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在腹部闭合性外伤中，以小肠损伤最为多见，小肠及其系膜在腹腔中分布广泛、容积大，又没有骨骼的保护，因此容易受伤，钝性伤由暴力将小肠挤压于腰椎体，经挤压肠管内容物急剧上下移动，上至屈氏韧带，下到回盲瓣，形成高压闭袢性肠段。损伤多在小肠上、下端的70 cm范围内。偶因间接暴力（高处坠落、快速行进中突然骤停），由于惯性，肠管在腹腔内剧烈震动，肠管内气体和液体突然传导到某段肠袢，肠内压力骤增，致肠管破裂。肠破裂致弥漫性腹膜炎时，症状、体征比较典型，诊治迅速，预后尚较好。而腹部闭合性外伤致迟发性空肠损伤常因早期临床表现不明显、各项辅助检查暂无异常而导致诊断困难，延误病情，危及伤者生命。我科于2006年8月份收治1例相关患者，现将情况介绍如下。
1 临床资料
患者，男，65岁，农民，因不慎从拖拉机上（高约1.8 m）跌落，致左季肋区外伤，于伤后2 h入院，入院后行血、尿常规、腹部B超、胸腹X线立位平片、腹腔穿刺检查均无异常，在留院观察期间，反复复查B超、X线片，均无异常，行心电监护示：血压、心率在正常范围内波动，患者自觉腹痛减轻或加重不明显，考虑到受伤部位，高度怀疑脾脏损伤，行腹部CT扫描检查仍无异常，伤后12 h，患者诉腹痛加剧，渐波及全腹，体检发现心率波动在130～160 bpm，板状腹、压痛、反跳痛，有腹膜刺激征，立即行床旁B超检查发现腹水，腹腔穿刺有食物残渣，乳白色脓性液体，诊断为急性闭合性腹部外伤，腹内空腔脏器破裂可能，在急症全麻下行破腹探查术，术中发现在屈氏韧带下10 cm处空肠有一3 cm裂口，邻近肠段不同程度挫伤，相应肠段的肠系膜血肿形成，器官损伤评分（OIS）分级Ⅲ级，行修补加腹腔引流术，腹腔内共吸出脓液、胆汁、胃液、食物残渣等共计800 ml，术中共输液2000 ml，手术历经3 h，术后患者生命体征不稳，自主呼吸不能恢复，于术后10 h死亡，死亡诊断：急性弥漫性腹膜炎致全身多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 发病机制 腹部闭合性外伤致迟发性空肠损伤发病机制：（1）肠管破口较小，由于外翻的黏膜、凝血块、食物残渣、粪块、邻近肠袢及系膜等堵塞，或反应性肠管蠕动抑制、痉挛，使肠内容物、气体暂时不外溢，伤后数小时后可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢时才有明显的腹膜刺激症状。（2）肠壁挫伤严重或不全撕裂，血肿形成或较大的系膜血管分离，伤后早期有轻度的腹膜刺激征，但腹穿阴性或少量血性液体，经过1天至数日后肠管因缺血坏死而发生迟发性破裂，出现明显的腹膜刺激症状。（3）合并颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症状。（4）老年患者反应差、疼痛轻，腹肌紧张不明显，早期易漏诊。（5）医生的认识和警惕性不高，诊断思维局限于局部受伤部位，而忽略了其他部位的损伤，加上部分患者伤后出现一过性缓解期，更易使医生产生麻痹思想。（6）十二指肠、升、降结肠等间位器官的腹膜后破裂，肠内容物流向腹膜后，可出现腹痛及全身症状，致使伤后早期的腹膜刺激征表现轻微而延误诊断。
2.2 空肠损伤的病理生理变化 在正常的胃液中，细菌的数量很少，约为1.0×106／L，十二指肠和上段空肠的细菌数量增至10.0×106／L，开始有肠道的阴性杆菌存在，本病例空肠破口位于屈氏韧带下10 cm，此段的小肠液组成有：胃液、胰液、胆汁、小肠液、食物残渣等。大量消化液溢入腹腔，产生强烈的化学性刺激，大量液体渗出，渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞以及多种生物活性物质和细胞因子，还富含纤维蛋白原，经腹膜间皮细胞受损后释放出来的凝血活酶的作用变为纤维蛋白而沉积，空肠穿孔时，初期表现为化学性腹膜炎，继而细菌大量繁殖，出现细菌性腹膜炎，但饱食穿孔时，一开始即表现为细菌性腹膜炎，随着白细胞的不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞受损和脱落，纤维蛋白沉积和凝聚，渗出液逐渐由清亮而变为混浊，最后为脓性，即化脓性腹膜炎。急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症出现低血容量和内脏血管收缩，是发生多器官功能衰竭的根源，也是患者致死的途径［1］。腹膜炎症引起的肠道麻痹、肠腔内积液，更加重患者的低血容量，影响正常血液循环和呼吸的气体交换，成为临床上心率快、呼吸快、血压低、血氧分压低和酸中毒的基础。腹腔污染细菌后，其结局依赖两方面的斗争结果，一方面是患者全身的和腹膜局部的防御机制，另一方面是污染细菌的性质、数量、时间、细菌及其产物（内毒素）刺激伤者的防御机制，激活无数的炎症介质。其中TNF-α、IL-1、IL-6和弹性蛋白酶等可在血中测到，其浓度在腹腔渗出液中更高。这些细胞因子多自巨噬细胞受内毒素刺激后释出，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成，局限在腹膜渗出液的细胞因子浓度更能反映腹膜炎的严重程度［2］。除了细菌因素外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官功能衰竭和死亡。故在腹膜炎的治疗中，防止细菌污染和清除细菌及其内毒素，可以减少炎症介质的释放。
2.3 早期诊断 腹部闭合性外伤致迟发性空肠损伤是腹部外伤的一种特殊类型。国内对腹部闭合性外伤致迟发性肠破裂的漏诊、误诊在10%以上，死亡率达15%［3］，早期诊断是降低病死率的关键。腹部立位X线片膈下游离气体、腹腔穿刺阳性是诊断腹部空腔脏器穿孔最为有力的佐证，但小肠破裂早期立位腹平片、腹腔穿刺阳性率低，伤后无明显的腹痛及腹膜刺激征，这时一般不易与腹壁软组织挫伤相鉴别。这一间歇期可达数小时，甚至12 h以上，所以对腹部闭合性损伤的患者在初检无明确的脏器损伤体征时，切勿轻易否定，而需反复多次地检查，必要时要留院严密观察。如果腹痛加剧，出现腹膜刺激征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，伴有白细胞增高，应考虑到肠穿孔的可能。如在6 h内出现腹痛、呕吐、脉速，又不能确诊者，应高度怀疑有肠破裂的可能，在严密的观察期间，当X线检查提示腹腔无游离气体或异物时，可经鼻胃管注入泛影葡胺并转动卧位后摄片，造影剂从腔内溢出是穿孔或破裂的有力证据。多部位腹腔穿刺或腹腔内置管灌洗检查有助于诊断。腹痛持续加重，腹壁压痛、反跳痛和肌紧张度逐渐加重，是早期剖腹探查的绝对指征。有些外伤导致肠管有较重挫伤、血肿、不全断裂或造成系膜肠管分离，患者早期症状较重，并有轻度腹膜炎。留观期间，患者的症状和体征逐渐减轻或消失。但也有部分患者在伤后24 h或数日后发生迟发性穿孔，才出现明显的腹膜炎表现。
2.4 治疗方法 一旦诊断为空肠破裂，应立即手术治疗，小肠损伤的死亡率取决于手术是否及时及有无合并其他脏器伤，小肠破裂最佳手术时间是伤后2～4 h，伤后12 h内手术，死亡率是7.3％，伤后12 h外手术，死亡率高达27.3％，手术治疗时间的延长可明显增加死亡率［4］。小肠损伤的基本手术方法是修补缝合和肠切除、肠吻合术。OISⅠ～Ⅱ级损伤，适合做缝合修补术。应先将因挫伤而外翻水肿的破裂口边缘剪去少许，以确保吻合口边缘新鲜，然后用丝线做横向两层内翻缝合，防止肠瘘的发生。修补后疑有肠腔狭窄或两端夹角过小的，或局部损伤严重，可行局部肠段切除术，一处或数处全层破裂，可分别做横向全层及浆肌层缝合。Ⅳ～Ⅴ级损伤，适宜做肠切除、肠吻合术。包括：（1）损伤处缺损过大或长的纵裂伤，小肠周径损伤2/3以上肠管，短距离多处破裂、修补后可能导致血运障碍或肠腔狭窄者，肠管破裂又有系膜血管损伤影响血运，直接缝合预计会造成肠腔狭窄者。（2）多数破裂集中在一小段肠管上。（3）肠壁严重碾挫，血运有障碍者。（4）肠壁内或系膜缘有大血肿者。（5）系膜严重碾挫或断裂，或系膜与肠管间撕脱致血运障碍。系膜较大动脉分支损伤造成大面积小肠供血障碍时不要轻易做大段肠切除，应争取修补或吻合损伤的动脉，恢复血供，不切或少切小肠，手术后要维持有效的胃肠减压。术中用大量盐水灌洗，冲洗液的用量应根据污染程度，至少在1000～2000 ml以上，一般冲洗到吸出液澄清为止，置管引流脓性腹腔分泌物、食物残渣和其他异物，避免炎性渗出物在腹腔内的局部积聚，减少腹腔内的细菌量，血管活性物质，减少术后腹腔脓肿、腹内粘连的形成。对于冲洗液会稀释已渗出的吞噬细胞及调理素，或使细菌悬浮在腹水中影响吞噬作用，造成感染扩散的顾虑，但腹腔冲洗对于恢复正常的腹膜内循环，促进细菌及污染物的清除的作用是毋庸置疑的。腹膜炎术后采取半卧位是多年的共识，近来一些学者提出相反的观点［5］：认为平卧位比半卧位恢复快，并发症少。理论依据是：腹腔对细菌和毒素的吸收是人体防御感染的有效机制之一，可以减轻腹膜的刺激，有利于腹腔炎症的消退。平卧位有利于腹腔渗液通过“腹腔内循环”（肠蠕动将腹液由肠间及盆腔推向结肠旁沟，在膈肌的抽吸作用下到达膈下）。经由膈肌淋巴管吸收入体循环，严重的全身反应及膈下脓肿的发生率并未因此而增高。
3 留观期间的处理
本例患者死亡教训深刻，在高度怀疑肠破裂、明确诊断之前，应做好以下措施：（1）卧床休息，严密监测体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，定期行血气分析，复查电解质。（2）开放静脉通道，以晶体液为主，维持生命体征平稳、血容量充足、电解质、酸碱平衡，同时补充足够的热量。（3）早期足量使用广谱抗生素：早期使用抗生素是预防和控制小肠破裂感染的有效措施之一，针对肠道多菌种、需氧菌、厌氧菌共存的特点，选用抗生素应考虑广谱、联合用药。（4）老年患者机体应急机制迟钝，对疼痛刺激不敏感，耐受性差，病情变化快、复杂，多合并其他疾病可能，临床医生在诊、治过程中应有一个全面观、总体观。
【参考文献】
1 Offenbartl K.Intraabdominal infection and gut origin sepsis.World J Surg，1990，14:191.
2 Holzheimer RG，Schein M，Wittmann DH.Inflammatory response in peritoneal exudate and plasma of patients undergoing planned relaparotomy for Sever Secondary peritonitis.Arch Surg，1995，130（12）:1314-1320.
3 景炳文.急诊急救学.上海：上海科学普及出版社，1997，506.
4 钱礼.腹部外科学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1981，360.
5 谢明均，急性化脓性腹膜炎的体位治疗浅析.泸州医学院学报，1998，21（5）：392-393.
作者单位：441300 湖北随州，随州市曾都区厉山镇中心医院