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【摘要】 目的 采用闭合复位小切口逆行倒打髓内钉内固定治疗股骨下段骨折。方法 回顾分析2003年3月～2006年12月采用闭合复位小切口逆行倒打髓内钉内固定治疗股骨下段骨折26例临床资料。结果 随访24例，时间12～24个月，平均16个月，24例患者，优21例，良2例，可1例。结论 采用闭合复位小切口逆行倒打髓内钉内固定治疗股骨下段骨折，对减轻手术创伤、促进早期的功能锻炼是一种可行的治疗方法。
【关键词】 髓内钉
上海市松江区中心医院自2003年3月～2006年12月开始尝试在牵引床牵引下，闭合复位小切口逆行倒打髓内钉内固定治疗股骨下段骨折26例，临床取得较满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男16例，女8例，年龄22～64岁，平均43.6岁。致伤原因为车祸伤及重物撞击伤。骨折分类按AO［1］分类：A型10例，B型6例，C型8例；右侧13例，左侧11例；合并胫腓骨骨折1例，脑外伤2例，骨盆骨折1例。完成术前准备后，手术时间平均8天（7～12天）。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧肢体牵引床牵引下屈120°，纠正股骨下段骨折断端成角，以斯氏针牵引复位纠正短缩移位，采用髌旁内侧3 cm切口，显露股骨髁间窝确定进钉点，该点位于前交叉韧带在股骨附着点处稍前，开孔后插入导引针，C臂X线机透视下如骨折对位对线尚可，依次扩髓，选用长度合适的逆行交锁髓内钉置入，再次透视如无异常情况，安装瞄准器先锁定近端锁钉2枚，再锁定远端锁钉2～3枚。冲洗创腔后，依次缝合关闭伤口。
1.3 功能锻炼 术后3天开始股四头肌锻炼及膝关节锻炼，根据骨折类型，A型术后3～5天下床，部分负重行走，2周后完全负重；B型7天下床扶拐不负重行走，3周后部分负重，6周后完全负重；C型根据自身情况1～2周扶双拐患肢不负重行走，每月摄片一次，根据骨痂生长情况逐步增加负重。
2 结果
24例随访12～24个月，复查X线片显示4周均见骨痂生长，8～12周后骨折线模糊，术后患肢屈膝90°～120°，平均110°，无感染，骨折延迟愈合1例，经改动力固定后，也愈合良好。
3 讨论
对于股骨中下段骨折，早期绝大多数医院AO原则强调严格的解剖复位，应用坚强内固定及骨折块间加压等方法达到骨折端的绝对稳定，追求骨折的一期愈合，手术创伤大，对软组织、骨膜进行广泛剥离以及加压钢板对下方骨皮质的血运带来一定的干扰和破坏，血运障碍导致骨细胞的坏死［2］，从而产生钢板下暂时性的骨质疏松。我院对24例患者采用闭合手法复位、通过牵引床牵引以纠正股骨下段骨折因腓肠肌收缩造成的断端成角，以斯氏针牵引复位纠正短缩移位，髌旁内侧3 cm小切口逆行交锁髓内钉内固定治疗，保护了骨折端的血供，应用髓内钉后2周，骨的血运即恢复正常；另一方面，扩髓时产生的骨微粒进入骨折处，相当于自体植骨，对骨折端的愈合可起到促进作用。
带锁髓内钉可用于任何长管状骨的非关节部位骨折的固定，能有效地防旋转、防成角，维持肢体长度，可使骨折获得良好的对线对位；对骨折干扰小，能早期功能锻炼，临床上并发症少，尤其适用于多发多段骨折、粉碎骨折；内固定系统处于股骨中轴线上，最符合骨折生物力学固定；负重时应力遮挡作用小，骨折端的应力得以传导，而刺激骨痂生长，促进了骨折的愈合，早期行静力固定，经过一段时间后可改为动力化固定，以消除静力固定时应力遮挡带来影响骨折愈合的不利因素，有利于骨折愈合；符合允许肢体尽早活动、负重，加快功能恢复等理想内固定的标准。
随着人们对骨折微环境认识的逐步提高，在稳定骨折的同时尽可能减少对骨折断端血供的干扰，减少医源性损伤［3］，促进骨折愈合变得日渐重要。本组病例采用闭合复位牵引床牵引复位技术复位骨折，使骨折断端血供得到最大保护，术前在骨折断端已经形成的骨痂得到保留。本术式最大的缺点是要经过膝关节腔进行，因此术后早期即行功能锻炼，必要时辅以透明质酸酶等药物，可以减少膝关节的粘连。
近几年来髋、膝部手术，尤其人工关节置换术后下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生率较高，文献报道为45%～84%。DVT不仅会影响手术效果、延长患者住院时间，也会增加患者经济负担，严重时可引起肺栓塞甚至导致死亡。因此，国外有学者建议对髋膝手术患者常规进行华法林、肝素等预防性治疗。许多研究显示，低分子肝素可以有效预防髋膝手术后下肢DVT的发生，而不增加出血倾向。本组下肢骨折术系深静脉栓塞高发人群，因此，本组病例患者术后24 h均给予活血化瘀的药物及低分子肝素等药物。持续用药1周，以减少及预防下肢深静脉血栓，合并肺栓塞的发生。同时，也可以穿弹力丝袜以降低肢体肿胀，促进早期的功能锻炼。
综上所述，经皮克氏针引导、闭合复位、微创逆行入髓内钉治疗股骨骨折具有创伤小、操作简单、省时、不输血和近期并发症少的优点，是一种较为理想的微创手术。
【参考文献】
1 荣国威，翟桂华.骨折内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，2000，100-101.
2 王兵，安智全，王烨明，等.微创髓内钉插入技术治疗股骨干骨折的初步结果.中华创伤骨科杂志，2006，8：115-118.
3 王斌，徐阿炳.小切口逆行髓内钉治疗股骨下段骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19：334-335.
作者单位：201600 上海，上海市松江区中心医院