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【摘要】 目的 评价采用阴茎体部Colles筋膜外高位袖状切除包皮过长的临床疗效。方法 笔者于1996～2005年共收治包皮过长的患者652例，随机分两组手术对比治疗。一组为改良组324例（A组），采用Colles筋膜外高位袖状切除包皮过长；一组为对照组328例（B组），采用传统远端包皮环切术治疗包皮过长，两组通过疗效对比，显示不同的治疗效果。结果 两组经过统计学分析，改良组与传统组相比较，在术中操作、术中出血量、术后疼痛时间以及术后并发症等方面均优于传统手术组。结论 与传统手术方法治疗包皮过长相比较，Colles筋膜外高位袖状切除包皮过长，方法易于掌握，术后并发症少，疗程短，安全可靠，成功率高，患者易于接受。
【关键词】 包皮过长
阴茎包皮过长是男性泌尿生殖系统常见疾病，虽然谈不上什么急症大病，但却严重影响患者的身心健康和生活质量。
长期以来，对于阴茎包皮过长的治疗，根据医学界多种文献报载，虽然从传统方法上进行过多次改良，但从术后效果上看，仍有不尽如人意之处。我院于1996～2005年共收治包皮过长患者652例，分为两组进行对比治疗，经过总结分析，改良组的治疗效果明显优于传统组，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 Colles筋膜外高位袖状切除包皮过长者为改良组（A组）324例，年龄9～42岁，其中含单纯包皮过长243例，不全包茎型包皮过长81例。另将328例同期行传统包皮环切术的患者作为对照组（B组），年龄10～41岁，其中单纯包皮过长213例，不全包茎型包皮过长69例，包茎型包皮过长46例。
1.2 手术方法 首先要选择好手术指征，改良组的手术指征是单纯包皮过长和不全包茎型包皮过长（介于包茎和单纯包皮过长之间，包皮能外翻，但感觉紧，尤其是在阴茎勃起时）。术前准备工作同传统的方法一样，患者取平卧位，应用碘伏或1∶1000的新洁尔灭常规消毒手术野。手术采用局部阻滞麻醉，利用0.5%的利多卡因在阴茎根部作环形皮下浸润。如患者属不全包茎型包皮过长，首先给予自制包皮扩张器进行包皮扩张，有粘连者予以分离，使阴茎头能轻松地出入包皮口。再根据年龄和阴茎的大小于冠状沟的上方约1.5～3.5 cm的阴茎体部，将四周皮肤提起，通过包皮移行，阴茎头会自然暴露，包皮外口的游离缘要保证在距冠状沟0.5 cm处。首先模拟观察手术切除后的包皮有无张力，确定长短适宜后，标明上、下环形确定手术切线，再沿线于Colles筋膜外呈袖状切除多余的包皮。
因袖状切除的包皮层面是在阴茎Colles筋膜外，可完全避免阴茎背线静脉的损伤，因此，压迫片刻即可止血，使上、下包皮切缘移行对拢，用0～3或0～4可吸收缝合线进行缝合。包扎伤口用4～6层的无菌纱布条环绕包扎，胶布稍作固定松紧适宜即可。
1.3 A、B两组手术后效果的评价标准 观察阴茎头在阴茎疲软时处于半暴露状态，勃起时恰好可完全暴露，基本上能接近正常的生理状态。
1.4 随访 对A、B两组所有的患者均在3周内进行随访。在随访期间，观察其创口疼痛、出血、血肿、水肿、包皮口狭窄及感染情况，其中疼痛时间以患者自述为准。
1.5 统计学方法 计算A、B两组资料对比，经统计学处理，其中创口水肿、出血血肿、感染3项指标的数据进行χ2检验。
2 结果
在统计数字中，所有患者均进行了随访。测量A组术中出血量（以浸透一块中号纱布为5 ml来估算）为（4±1）ml，明显少于B组的（10±2）ml。术后疼痛持续时间A组为（18±4）h，明显短于B组（48±14）h；A组术后并发有创口水肿者6例（1.85%）；包皮下出血、血肿3例（0.93%），感染4例（1.23%）。B组有创口水肿98例（29.88%），创口出血、血肿者63例（19.21%），无包皮口狭窄，创口感染34例（1.03%）。详细情况见表1。表1 两组各指标统计对照
3 讨论
3.1 Colles筋膜外高位袖状切除包皮过长的构思基础是源于阴茎包皮的生理特点 阴茎包皮主要是被覆于阴茎海绵体、尿道海绵体、尿道等组织的表面，其间有一层较薄的Buck筋膜和疏松的Colles筋膜，并有阴茎背浅静脉通过，故此包皮可随意上下移行。当阴茎疲软时，其远端出现有重叠现象，故有包皮内外板之分［1～3］。在正常情况下，一旦阴茎勃起，包皮即向上出现移行，重叠部分也就随之消失，因此，也就不存在内外板之分了。从生理角度看，被覆于阴茎表面的包皮是没有固定位置的，随着阴茎疲软与勃起的变化，内板可能成为外板，远端相对也能成为近端。因此，笔者利用阴茎体部Colles筋膜外高位呈袖状切除一段皮肤来治疗包皮过长，是有科学依据的，是一项可行性的研究。
3.2 改良术能减少术中出血及包皮系带的损伤 包皮系带是包皮引带的延伸部分，远端连接于尿道外口的下方，近端与阴茎中隔相连续。此处血液循环较为丰富，并有小动脉通过，神经最敏感，手术时一旦受到损伤，除会造成严重出血外，术后还会出现永久性疼痛。当阴茎勃起时，由于牵拉，疼痛会更加剧烈，故此也会影响到夫妻生活。笔者由于利用改良术式，切除包皮的位置较高，也就避免了包皮系带的损伤。
关于术中出血，传统术由于切除全层包皮，切断其中的阴茎背浅静脉是术中出血的主要原因。而改良术由于切除阴茎体部的袖状皮环是在阴茎Colles筋膜外疏松结缔组织中游离，术中可以清楚地看到阴茎背浅静脉，从而避免损伤。切开皮肤时稍有渗血，纱布压迫片刻即止。本研究A组术后出血量明显少于B组。
3.3 改良术术后能明显降低切口感染率 据临床实践证明，多数患有包皮过长的患者，除用手帮助外，阴茎头很难自然暴露在外边。由于包皮垢的分泌，阴茎头冠状沟及包皮内板下会有大量的细菌生长繁殖，尤其是婚后的患者，如真菌、阴道滴虫等也会侵及于此，再加上尿液的刺激，故反复侵蚀感染而形成慢性阴茎炎及包皮炎，这也是传统术术后创口发生感染的主要因素。另外，传统术由于创口靠近尿道外口，排尿时包扎创口的纱布容易被尿液浸湿，潮湿的环境又有利于细菌的生长繁殖，尤其是在包皮系带处，创口的血肿、水肿也易引起感染。通过大量的临床资料证明，改良术的切口远离尿道口，始终保持干燥，不易造成感染。
3.4 改良术能明显减少术后创口出血、血肿和水肿的发生 传统术由于切断阴茎背浅静脉，可能损伤包皮系带内的小动脉，如果用电凝止血，术后阴茎勃起时容易再出血，尤其是在包皮系带处，这也是术后创口出血、血肿的主要原因。改良术由于不伤及明显的有形血管，很少引起再出血。
关于术后创口水肿的研究认为，包皮内阴茎背浅静脉属终端静脉，与深静脉缺乏交通，切断后容易引起包皮远端静脉回流障碍，从而引起水肿，尤以包皮内板处为著，这是传统术术后创口水肿的主要原因。另外，创口出血血肿压迫也可引起水肿。改良术由于不伤及阴茎背浅静脉，加之阴茎体部和皮肤深浅静脉交通支多，即使损伤了静脉，也不会造成明显的包皮水肿。
3.5 改良术后的伤口包扎换药方便，便于护理，疼痛轻，患者乐于接受 在临床上，治疗包皮过长虽然手术不大，但却是一个精细的整形手术，应予重视。传统手术后的创缘包扎过于向上会裸露切口，稍微向下会影响排尿；不是过紧加重水肿，就是固定不牢容易脱落。另外，冠状沟附近的包皮末梢神经丰富，痛觉敏感，加之术后创口血肿、水肿和凡士林纱布条压迫等原因，使得传统术术后的创口疼痛强度大，持续时间长。根据资料观察改良组的疼痛持续时间明显短于传统组。
3.6 经临床总结性研究结果分析 对于单纯包皮过长和不全包茎型包皮过长的患者接受改良术式较好，而完全包茎型包皮过长的患者，最好还是采用传统术式为佳。手术前虽然可作包皮口扩张，但术后因纤维环回缩，少数患者还会出现包皮口相对狭窄，因此，有时还需要再一次扩张包皮口，这样便会给患者增加痛苦。
另外，改良术式不宜在阴茎根部进行［4］。笔者采用阴茎体部袖状切除多余的包皮，是通过上下双向移行来完成的。如果从阴茎根部环切包皮，只能从下向上单向移行缩短包皮。这样单向移行幅度较大，且移行距离较远，包皮下血管的迂曲程度就会加大，势必会影响到静脉和淋巴回流而出现组织水肿。另外，阴茎根部也是年长儿以上患者阴毛生长、细菌易于存留极不卫生的地方，虽然能剔除阴毛操作，但术后阴毛的再生长不能不说对创口愈合是个影响［5］。再者，注射麻醉药物往往在阴茎根部进行，组织水肿也会影响手术解剖层次［6］。还有一点，即在术后包扎固定方面也不及在阴茎体部易于操作。
综上所述，采用阴茎体部Colles筋膜外高位袖状切除治疗单纯型和不完全型包皮过长，在手术操作、术中出血和术后并发症等方面均具有明显的优越性，值得临床推广应用。
【参考文献】
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5 Cuckow PM，Rix G，Mouriguand POE.Preputial plasty:a good alternative to circmcision.Pedialr Surg，1994，29:561.
6 徐恩多.局部解剖学，第3版.北京:人民卫生出版社，1989，155-156.
作者单位：277100 山东枣庄，枣庄市山亭区人民医院