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【摘要】 胆管癌的诊断一直是临床难题，近年来一些新的诊断技术逐渐发展起来，提高了胆管癌的诊断率。本文主要介绍一些新的胆管癌的诊断技术，并结合以往技术的新进展进行综合评价，希望为临床工作提供一些有价值的参考资料。
【关键词】 胆管癌；胆道狭窄
胆管癌的诊断一直是个难题，原因在于我们对疾病的发病机制了解较少，而且缺乏有效手段来评估和处理这类疾病。值得注意的是，近年来胆管癌的发病率在全世界范围内呈现上升趋势，因此，迫切需要寻找有效的诊断方法。肝内胆管癌可以表现为肿块而通过腹部的影像学检查发现，而肝外胆管癌通常表现为渐进性的胆汁淤积。肝门部和肝外胆管癌可以通过胆管造影来诊断。原发性硬化性胆管炎导致的胆道梗阻的良恶性判别在临床上还是一个挑战。
1 血清肿瘤标志物
目前还没有针对胆管癌的特异性肿瘤标志物。糖链抗原19-9（CA 19-9）应用的比较多，但是它的特异性很低，而且在细菌性胆管炎、原发性胆管硬化或是酒精性肝脏疾病中也会升高［1］。尽管它被用于早期发现原发性硬化性胆管炎患者中的胆管癌患者，这项检测只能发现已经无法实行手术分离的晚期患者［2］。胆道中的淀粉酶可能是诊断恶性胆道梗阻的一个有用的生物标志物［3］。胆汁中的淀粉酶来自于胰胆管反流，恶性胆管癌比胆道结石的梗阻更完全，因此低水平的胆道淀粉酶可能预示着恶性疾病。胆道淀粉酶含量低于46 u/L的胆道恶性狭窄患者与良性疾病患者可以区分开来，敏感度为66%，特异度为74%。
2 CT和MRI
CT和MRI是常用的诊断胆管癌并进行分级的方法，放射学表现依赖于肿瘤的位置和形态。肝内肿瘤表现为卫星结节包围的较大肿块，或仅仅是由于胆管周围浸润所引起的胆管扩张。肝外胆管或肝门部肿瘤通常早期表现为黄疸，因为它们太小，以至于CT和MRI无法检测到。
现在磁共振胰胆管显影比CT更加优越，表现在可以无创地观察胆管树状结构的形态。最小强度投影三维多层螺旋CT胆管造影是一种精确的描绘胆管系统和诊断胆管癌的技术。一项大型的回顾性研究显示，三维磁共振胆道造影要比常规CT和超声在诊断肝外和肝门部胆管癌优越，与ERCP在诊断肝门部胆管癌方面相当［4］。另一项前瞻性研究是将核磁共振胆管造影和CT胆管造影用来诊断36例存在胆道梗阻的患者，不用胆管造影剂。CT诊断34例患者正确，但是漏诊2例胆总管结石，但这2例患者经磁共振胆道造影（MRC）和内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）确诊［5］。在另一项研究中，用CT来诊断34名胆管阻塞的患者，结果诊断胆管结石的准确率为93%，诊断胆管恶性肿瘤的准确率为94%［6］。因此，CT似乎可以成为一种评估胆道狭窄的常规检测，尤其是对那些有MRI禁忌证的患者。但有一些局限性，CT成像的质量取决于血清胆红素水平，因为三维CT胆管造影是建立在胆道分泌功能基础上的。
3 正电子发射断层摄影
Wakabayashi等［7］利用氟脱氧葡萄糖FDG-PET来诊断胆管癌，敏感度和特异度分别为90%和78%，而CT扫描分别为86%和56%，胆汁的细胞学检查为64%和100%。在诊断恶性肿瘤引起的胆道狭窄中，FDG-PET要比CT检查在敏感度和特异度方面优越，且敏感度比胆汁的细胞学检查要高。Reinhardt等［8］学者评估了FDG-PET/CT在检出肝外胆道狭窄中Klatskin’s tumor的作用，并且确定了检出肝门部恶性肿瘤的截断标准摄取值为3.6。然而，PET扫描在原发性硬化性胆管炎患者中可能出现假阳性［7］。在PET成为一种标准的诊断胆管癌的手段之前，还需要更多的数据。
4 内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）
ERCP与放射影像学相比一个最大的好处是它可以通过细胞刷取到组织标本。但是，通过细胞刷来诊断胆管癌的敏感度很低。在一项大型的前瞻性研究中，常规细胞学检查的准确性为9%～24%，且与标本所含的细胞量无关。当然，如果病理医生了解患者详细的临床资料的话，诊断的阳性率会高一些［9］。
近来，更先进的分析方法例如原位荧光杂交和数字图像分析被用来提高细胞刷的诊断率。一项大型临床研究显示，原位荧光杂交在检出恶性胆道狭窄时敏感度显著提高，达34%（细胞刷为15%，P<0.01），但特异度下降，为91%（细胞刷为98%，P=0.06）［10］。一项前瞻性研究将数字图像分析与常规细胞刷在诊断恶性胆道狭窄时作对比，类似原位荧光杂交，它有着更高的敏感度，为39.3%（细胞刷为17.9，P=0.01），较低的特异度，为77.3%（细胞刷为97.7%，P=0.003）［9］。
Fukuda等学者用经口胆道镜检查97例有胆道狭窄的患者来研究这一方法是否比ERCP有着更高的诊断准确性［11］。如果只用ERCP，检出了38例恶性胆道狭窄患者中的22例，准确度为78%，敏感度为58%，特异度为100%。若辅助经口的胆道镜，所有38例恶性胆道狭窄的患者均被检出，38例良性病变的患者被检出33例，准确度为93%，敏感度为100%，特异度为87%。由于操作经口胆道镜需要两位经验丰富的专家同时操作，因此限制了这项技术的广泛采用。不过最近一项研究表明，可以单人操作十二指肠镜辅助的胆道镜来治疗胆总管结石［12］，这种诊断胆管癌的方法还在探索中。
5 内镜超声结合细针穿刺（EUS-FNA）
内镜超声结合细针穿刺是一种不同于ERCP的细胞学诊断胆管癌的技术。一项包括28例患者的前瞻性研究评估了这种方法对癌症的诊断和治疗的影响［13］。其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为86%、100%、100%、57%和88%。它改变了84%的患者的治疗方案。另一项前瞻性研究评估了怀疑肝门部胆管癌并有望通过手术治疗的患者，他们的细胞刷检查结果都是阴性的［14］。研究结果显示较高的准确度、敏感度和特异度水平，分别为91%、89%、100%。EUS-FNA影响了44例患者中的27例患者的治疗［14］。一项精心设计的前瞻性研究比较了ERCP和EUS在组织学方法上诊断胆道狭窄和胰腺肿瘤的准确度［6］。通过ERCP活检的敏感度和特异度分别为36%和100%；通过ERCP的细胞学检查为46%和100%，而通过EUS-FNA分别为43%和100%。对于胆道肿瘤的亚型，ERCP的敏感度（75%）要比EUS（25%）高，不过在诊断胰腺肿瘤时通过EUS的活检的敏感度（60%）要比ERCP（38%）高。这项研究得出的结论为，ERCP对于怀疑胆道恶性肿瘤的患者来说是首选，而EUS可被用于胰腺肿瘤引起的胆道狭窄。
导管内超声（IDUS）已被用来研究胆道恶性狭窄的诊断和胆管癌的分级［15］。在一项前瞻性研究中，有61例胆道狭窄的患者，其中43例是恶性的，但在CT上未见到肿块。利用IDUS进行检测，频率为20 MHz，它可以将诊断的准确率由ERCP的58%提高到90%。在ERCP诊断的25位假阴性的患者中，22位被IDUS证实存在恶性病变［16］。另一项研究中，分别用ERCP、IDUS、MRCP检查33位胆道梗阻引起的黄疸患者，比较三者的诊断准确率。ERCP和MRCP对胆道良恶性肿瘤的区分率分别为76%和58%（P=0.057）。如果结合ERCP，IDUS可将诊断胆道恶性狭窄的准确率提高到88%（P=0.004）［17］。
6 光学相干断层扫描（OCT）
光学相干断层扫描有望区分良恶性胆道狭窄和早期诊断合并原发性硬化性胆管炎的胆管癌。已经利用OCT进行初步研究，获得胆道树状结构的图像［18，19］。OCT与胆管癌的组织学分层相关。因为同样是建立在纵轴扫描背散射光基础上形成的二维图像，所以OCT可以与超声图像作对比。但在OCT中是红外线，而不是声波。它的分辨率足以观测到胆管上皮和皮下的结构，包括胆管周围的腺体、血管和肝脏的实质。因此OCT在胆道成像方面是个吸引人的技术，而且有望成为一种可视的手段来识别发育不良的或早期恶变的胆管上皮。
7 总结
由于胆管癌的恶性度高，且近年来发病率有上升趋势，因此有必要采用先进的技术来早期发现恶性病变，尽早进行治疗。这些新兴的诊断方法是很有发展潜力的，可以帮助我们提高诊断率，但在现阶段，胆管癌的早期诊断依然是一个医学难题，有待进一步研究。
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作者单位：200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院