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【摘要】 目的 观察肠内营养（EN）对维持和改善肝移植患者术后肠黏膜屏障功能的影响。方法 选择60例肝移植术后患者随机进入肠内（EN）或肠外（PN）组，观察两种营养方式对患者肝功能、胃肠功能、内毒素水平及肠道细菌移位等方面的影响。结果 术后第10天，EN组术后白蛋白为（39.4±4.5）g/L，明显高于PN组的（36.5±3.5）g/L（P<0.05）；术后第10天内毒素水平，EN组为（0.19±0.05）EU/ml，明显低于PN组的（0.29±0.06）EU/ml；EN组血液、肺部、消化道等处感染率明显低于PN组（P<0.05）。结论 肝移植术后EN能有效促进肝功能恢复，改善肠黏膜屏障功能，感染发生率较低。
【关键词】 肝移植；肠内营养；肠外营养；肠黏膜屏障
Enteral nutrition in improving gut mucosal barrier function in patients after liver transplantation
YU Ling-xiang，ZHANG Pei-rui，ZHANG Xiao-dong，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China
［Abstract］ Objective To investigate the maintaining and improving effects of enteral nutrition （EN） on gut mucosal barrier function in patients after liver transplantation.Methods Sixty patients receiving liver transplantation in our hospital were randomized into 2 groups.The patients in group A underwent EN and those in group B parenteral nutrition （PN）.Then the effects of EN and PN on liver function，gastrointestinal function，endotoxin level and enteral bacterial drifting were determined in all the patients.Results Ten days after the operation the albumin level was significantly higher while that of endotoxin lower in group A than in group B （39.4±4.5 g/L υs.36.5±3.5 g/L，P<0.05；0.19±0.05 EU/ml υs.0.29±0.06 EU/ml，P<0.05）.Meanwhile，rate of infection in the blood，lungs and gastrointestinal tract was markedly lower in group A than in group B （P<0.05）.Conclusion EN can effectively promote recovery of intestinal function，improve gut mucosal barrier function and reduce infection rate.
［Key words］ liver transplantation；enteral nutrition；parental nutrition；gut mucosal barrier
肝移植患者术前因肝硬化门静脉高压症或重型肝炎，胃肠道黏膜长期处于淤血状态，经常合并高胆红素对黏膜的腐蚀，低蛋白血症黏膜水肿，术中无肝期腔静脉阻断，术后由于手术应激、激素的应用，都会加重胃肠道黏膜的淤血损伤。肠内营养（EN）不仅能较好地维持和改善患者的营养状态，还能维持肠道功能的完整性，降低肠黏膜屏障的通透性，起到维护肠道正常菌群、防止细菌移位，从而防止肠源性感染［1，2］的作用。本研究就EN在改善肝移植患者肠黏膜屏障功能方面作一探讨。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2004年5月～2006年12月在我院行肝移植患者60例，随机分为EN组和PN组，每组30例。两组患者的平均年龄、性别、Child-Pugh分级、疾病种类、手术方式及治疗中使用蛋白总量差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者均由同一移植医师主刀，应用相同的免疫抑制剂方案：他克莫司（FK506）＋骁悉＋泼尼松。 表1 60例肝移植患者临床资料
1.2 研究方法
1.2.1 研究用药 EN组应用能全力或百普素。PN组应用卡文提供氮源和脂肪。
1.2.2 给药方式及剂量 EN组：术前4～6h放置肠营养管，导管末端随肠蠕动进入空肠。术后第1天生命体征平稳后，先滴注乳酸林格液500 ml，然后用百普素1包（126 g），每包用500 ml温开水调匀，以25 ml/h的速度持续灌注。一般情况下，第2天调整为50 ml/h，第3天75 ml/h，第4天75 ml/h，第5天选用含纤维素的整蛋白制剂能全力。营养液的温度由电子加温器控制在40 ℃左右。根据患者耐受程度，调整营养液用量，不足部分由PN作适当补充。PN组：术后经深静脉导管按照146.44 kJ/（kg·d）热量和0.2 g/kg氮持续给予，营养液采用免配制的卡文。维生素、电解质和微量元素予以均衡配方。
1.2.3 术后感染诊断标准 术后体温升高及血液、各种分泌物、引流物等标本病原菌培养阳性且调整抗生素有效，则认为感染。
1.2.4 术后监测指标 （1）术后第5、10天肝功能指标：白蛋白（ALB）、总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。（2）术后第5、10天内毒素值（内毒素检测法采用改良偶氮基质显色法［3］）。
1.3 统计学方法 数据均以均数±标准差（x±s）表示，应用Stata 5.0软件，统计学方法采用t检验。
2 结果
2.1 肝功能指标 EN组和PN组术后第5天ALB、TBil、ALT差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第10天ALT、TBil水平略低于PN组，但差异均无统计学意义（P>0.05），EN组ALB水平明显高于PN组（P<0.05）。见表2。表2 肝移植术后肝功能指标
2.2 内毒素变化水平 术前EN组血内毒素值为（0.21±0.06）EU/ml，PN组内毒素值为（0.18±0.05）EU/ml，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后第5天EN组内毒素值为（0.31±0.08）EU/ml，和术前比较差异有统计学意义（P<0.01），PN组内毒素值为（0.36±0.04）EU/ml，和术前比较差异有统计学意义（P<0.01），两组相比差异有统计学意义（P<0.05）；术后第10天EN组内毒素值为（0.2±0.07）EU/ml，和术前比较差异无统计学意义（P>0.05），PN组内毒素值为（0.30±0.06）EU/ml，和术前比较差异有统计学意义（P<0.01），两组相比差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3 感染发生率 肝移植常见感染发生部位有呼吸道、血液、胆道、腹腔、消化道、泌尿道及深静脉导管等。常见病原菌有细菌和真菌。其中呼吸道感染的主要细菌菌种有肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，真菌菌种为白色念珠菌；腹腔感染细菌菌种有大肠杆菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌，真菌为白色念珠菌；深静脉导管感染的细菌菌种为表皮葡萄球菌；血培养主要细菌菌种为屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及嗜麦芽假单孢菌。呼吸道感染率EN组为36.67％（11/30），PN组为53.33％（16/30）；血培养检出率EN组为23.33％（7/30），PN组为33.33％（10/30）；深静脉导管感染率EN组为0（0/30），PN组为6.67％（2/30）；消化道感染率EN组为3.33％（1/30），PN组为6.67％（2/30）。组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
营养支持能改善肝移植患者的预后。营养支持分EN和PN，肝移植术后的营养支持以EN为首选［4］。EN和PN均能达到补充足量的热量和氮源的目的，但是EN还有帮助恢复和维持肠道黏膜屏障的功能，而保证正常的肠道功能对术后的免疫抑制治疗具有极其重要的意义。
肝移植患者术前绝大部分患有肝硬化门脉高压症或重型肝炎等，由于肠肝循环障碍，往往造成肠黏膜淤血水肿，肠黏膜功能在一定程度上受到损伤，手术麻醉、术中无肝期腔静脉阻断和术后手术应激、激素的应用，进一步加重肠黏膜的缺血和微循环障碍，造成肠黏膜屏障功能进一步减退，可引发肠道菌群移位、内毒素血症等，影响术后恢复，增加并发症发生率。PN会引起内脏血流量的减少，门静脉回流下降，消化液分泌减少，肠道处于闲置状态，长期PN可造成肠黏膜和腺体的萎缩退化，加重肠黏膜屏障的损害［5］。虽然移植术前患者普遍存在肠道淤血，肠道自主神经调节功能下降和蠕动功能减退，但是肝移植术后EN组治疗期间无肠麻痹和肠梗阻等严重并发症发生，说明肝移植术后使用EN是安全可行的。
本研究发现，EN组术后ALB、ALT、TBil的恢复均较PN组满意。其中EN组术后第10天ALB明显高于PN组（P<0.05），这是由于EN组能较好地维持患者的营养状态，减轻机体炎症反应，使代谢向有利于机体修复的方面发展［1］。TBil的恢复方面两组差异虽无统计学意义，但EN组恢复较PN组满意，可能与EN刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆汁分泌、胃肠蠕动，增加内脏血流有关［6］。
EN对于肝移植术后处于免疫抑制状态的患者，在预防肠源性感染上较PN具有优越性，EN维持了肠道的完整性，保护了肠黏膜，维持了肠道的机械、化学、生物和免疫屏障功能，促进肠蠕动，从而起到预防肠道菌群移位、减少肠源性感染发生的作用。本研究EN组术后感染发生率和内毒素水平均明显低于PN组（P<0.05），说明由于肝移植本身特点，胃肠道内固有微生物，可通过胆道或移位进入门静脉的血液，引起肠源性感染。EN在保护肠黏膜的同时，可起到清洁肠道的作用，降低内毒素的产生，维持了肠道菌群的生态平衡，有效降低肝移植术后感染率。此外，EN可缩短深静脉导管留置时间，也可降低血液感染发生。
总之，肝移植术后EN能被患者很好地耐受，在提供一个营养支持途径的同时，能保护肠黏膜，早日恢复肠道功能，有利于肝功能的恢复，降低内毒素水平和感染发生率。
【参考文献】
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作者单位：100039 北京，解放军第302医院肝胆外科