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【摘要】 目的 探讨老年人消化性溃疡穿孔的治疗措施。方法 分析41例60岁以上老年人消化性溃疡穿孔的临床资料。结果 术后并发肺部感染21例，切口裂开1例，切口感染2例，无一例死亡。结论 实施妥善的围术期处理，重视术前合并症，并进行有效的控制，老年人可以很好地耐受手术。
【关键词】 老年人；溃疡病；穿孔；治疗
急性胃十二指肠穿孔是外科常见急腹症，部分患者在短时间内难以作出诊断，有时未能给予及时治疗，往往诱发感染中毒性休克及水电解质紊乱，淮南东方医院集团谢桥医院外科自2004年2月～2006年5月收治老年人急性胃十二指肠穿孔41例，现就其资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，男35例，女6例。年龄60～81岁，平均72.5岁。其中胃溃疡穿孔19例，十二指肠球部溃疡穿孔22例。穿孔距手术时间3～61 h，平均19.1 h，距离穿孔3～6 h即行手术占18.4%。
1.2 术前合并症 术前有合并症36例，其中以心血管疾病为最多（24例），主要有高血压、冠心病以及各种心律失常，其次为呼吸系统疾病（8例），主要为慢性气管炎及肺气肿，其余尚有糖尿病、高血脂等。有两种以上合并症者13例。
1.3 方法 本组均行手术治疗，其中行单纯修补18例，病灶小范围切除11例，毕Ⅰ式8例，毕Ⅱ式4例。
2 结果
本组平均住院17.5天，术后无一例死亡。术后并发肺部感染2例，切口裂开1例，切口感染2例。
3 讨论
3.1 诊断 本病早期诊断十分重要，本病为临床急症，病情发展快，并发症多，可在较短时间内出现感染性休克，全身中毒症状，若延误诊断，会造成治疗上被动或不可挽回的局面。因此，要注意病史的可靠性，老年患者的思维及语言表达能力减退，且部分就诊时存在意识障碍（本组5例）。其病史往往由家人提供，可靠性不高，体检应全面仔细。特别注意腹部压痛范围及压痛点、肠鸣音、移动性浊音、肝浊音界等不可遗漏。因其就诊迟，大多存在细菌性腹膜炎，腹穿不仅可以辅助诊断，更可将穿刺液培养以指导抗生素的选用。本组腹穿16例均抽出脓性液体，送培养6例，均培养出大肠杆菌。正确对待影像诊断，X线检查，阴性结果不能排除穿孔可能。B超安全、简便、无创、准确，诊断率为75.5%，本组12例均符合。本组5例误诊为急性阑尾炎，误诊原因为缺乏典型病史，片面强调右下腹压痛，腹部透视未见膈下游离气体，本病应与其他内科疾病鉴别。如：急性心肌梗死、胸膜炎、尿毒症、胆管感染等，以免延误治疗。
3.2 治疗 全面细致检查，充分估计病变情况和患者机体抗病能力，选择适当的治疗方案极为重要。随着麻醉、术中术后检测及术后护理水平的提高，高龄和穿孔时间不再是手术禁忌。术中应根据具体情况决定术式，患者一般情况差而不能耐受较长时间手术或腹腔污染较重者，可采用单纯修补或病灶小范围切除，对于溃疡反复发作或合并有梗阻，出血、穿孔在16 h内，胃壁和十二指肠水肿较轻者可行胃大部切除术。局部病灶小范围切除是对溃疡病灶包括周围1.5 cm范围内的正常组织一并切除，具有防止穿孔复发、手术时间短等优点，国内已有不少文献报道，无论采取何种术式，均应注意与癌性穿孔的鉴别。
3.3 围术期的处理 老年人随着年龄的增长，机体免疫力降低和各脏器功能衰退，增加了手术治疗的复杂性和危险性，老年人术后并发症多主要与术前未被控制的并存病有关，术后并发症的预防和治疗是降低老年人手术死亡率的关键，本组术前有合并症36例，笔者对有合并症患者的心脏及其他重要脏器进行常规检查，综合评估，并请专科医生会诊协助制定合理的治疗方案。在处理合并症的对策上，笔者从以下3个方面综合考虑：（1）疾病与合并症的关系，必须在“生命安全第一”的原则上，分清主次，全面综合分析，给予妥善处理。（2）手术创伤对合并症的影响，除疾病本身对合并症的影响外，麻醉及手术创伤也可增加疾病对生命的威胁。（3）合并症在围术期影响疾病的治疗，增加手术危险性，延迟术后康复，因此，笔者在术前对老年患者的并存病做了相应处理，以保证术后的安全性，减少了并发症的发生。尤其对并存心肺功能不全的患者应争取最大限度的改善心肺功能，术后还要继续监护心肺功能，合理使用对肝肾无损害的抗生素，并加强护理，协助患者翻身拍背，鼓励早期下床活动，防止肺炎、褥疮和静脉血栓的形成。
总之，对老年患者要充分细致地做好术前准备，选择最佳的麻醉，术中、术后严密监测，提高操作技能，尽量缩短手术时间，加强术后护理和各种有效的治疗，老年人是能很好地耐受手术的。
作者单位：236221 安徽淮南，淮南东方医院集团谢桥医院外科