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【摘要】 胰腺癌发病率越来越高，所引起的顽固性疼痛严重干扰人们的身心健康，积极治疗此病所引起的顽固性疼痛成为当前的热点，目前仍倾向于综合治疗。
【关键词】 胰腺癌；顽固性；疼痛；镇痛
胰腺癌引起的顽固性疼痛是临床上治疗非常棘手的问题，30％～40％的胰腺癌患者以疼痛为首诊原因，几乎所有的胰腺癌患者在病程中都体会到不同程度的癌痛，控制疼痛可以明显提高病人的生活质量，成为此病姑息治疗中不可缺少的重要组成部分。寻找一种疗效好，不良反应少的镇痛方法一直成为众多学者关注的焦点。除基本的药物治疗外，外科手术、介入、放疗、化疗、神经阻滞术、高能聚焦超声、患者自控镇痛、心理等治疗均在进一步发展中。联合应用多种镇痛方法控制晚期胰腺癌疼痛在临床已广泛应用，可以提高疗效，减少不良反应［1］。
1 疼痛治疗后相关临床评估指标
1.1 疼痛改善情况观察 疼痛缓解情况采用国际通用的NRS评估，即用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无疼，10为剧烈疼痛，该记分大致分为3级：1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。
1.2 生存质量评分 生存质量评分标准Karnofsky（KPS）参照文献［2］：一切正常，无不适或病症（100）；能进行正常活动，有轻微病症（90）；勉强可以进行正常活动，有症状和特征（80）；生活可自理，不能维持正常生活及工作（70）；有时需要辅助，但大多数时间可自理（60）；常需要人帮助（50）；生活不能自理，需特别照顾（40）；生活严重不能自理（3）；病重，需住院积极治疗（20）。
1.3 临床收益反应（CBR） 疼痛的评价标准现多用临床收益反应（CBR），根据1997年Burris等［2］制订的标准。
2 胰源性疼痛的病因
造成胰源性疼痛的主要原因有：（1）胰腺癌对周围神经的直接浸润;（2）胰腺周围神经炎症或纤维化；（3）胰腺的肿物或炎症致包膜张力增加，刺激感觉神经纤维；（4）胰头肿块或炎症致胰管内压力增高［3］。
3 药物治疗
药物治疗方案应遵循三阶梯原则，主要内容是按需服药和按时服药，注意合理搭配和配伍剂量，麻醉性镇痛药有成瘾性和依赖性，不能滥用。药物治疗为控制胰腺癌疼痛的重要方法和基础措施。但在用药方面医生和患者存在许多误区，应根据疼痛程度来选择镇痛药物，不必逐梯上升，芬太尼控释透皮贴剂、抗抑郁药、抗惊厥药等辅助药可增强镇痛药疗效［4］。有报道应用吉西他滨联合奥沙利铂可以明显提高晚期胰腺癌患者对痛觉的耐受［5］。
4 手术治疗及介入治疗
目前手术切除仍为胰腺癌的唯一治愈方法，但90％以上的患者初诊时一般处于中晚期而难以行手术根治。中晚期胰腺癌由于胆胰管狭窄或梗阻可致黄疸，或压迫十二指肠造成梗阻均可造成疼痛，手术或内镜治疗均为有效措施。同时合并胆道梗阻及十二指肠梗阻，单一介入治疗的疗效有限，已有试用三介入法（腹腔动脉干灌注化疗、胆管支架和十二指肠支架）进行镇痛成功的病例［6］。对于胆道、胰管、十二指肠梗阻可根据情况分别实施不同的手术，体质尚可者可行胆道引流术（包括胆囊或胆管十二指肠吻合术、胆囊或胆管空肠吻合术），被认为是有效地解除胆道梗阻的手段，但缓解疼痛不足10％，镇痛价值有限［7］。现在内镜治疗日渐成熟，成为缓解胆道、胰管、十二指肠梗阻的主要治疗措施，包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、鼻胆管引流术和胆管内支架引流术、胰管括约肌切开术及内引流术等。预期生存不足6个月胆道梗阻患者首选支架引流术，缓解疼痛效果明显［8］。Tham等［9］对胰腺癌致胰管梗阻和上腹部痛患者分别置5-7Fr聚乙烯支架及金属支架，疼痛缓解率为75％。Binkert等［10］报道13例胃及十二指肠梗阻患者经内支架置入术治疗，患者术后恢复良好，未出现严重并发症。
5 神经阻滞治疗
胰腺癌性疼痛源自感觉神经纤维接受的伤害性刺激，形成神经冲动由交感神经传导［11］。尽管胰腺实质内神经分布及走行复杂，但离开胰腺后都与上腹部其他脏器的神经融和成腹腔神经丛，在腹腔神经节换元后向中枢投射，最终产生疼痛反应，任何具有破坏该神经节的技术在理论上应可缓解胰腺癌所致的疼痛。国内外多采用在B超、X线、CT、MRI导向下的腹腔神经丛阻滞术 （neurolytic celiac plexus block，NCPB），取得了较好的临床效果［12～15］。此术式利用高浓度无水酒精使脂蛋白和黏蛋白变性以及萃取的作用达到破坏神经节及纤维以中断痛觉通路，达到止痛的目的。另外的术式包括：外科内脏神经切除术，仅切除自主神经节或神经纤维，不切除胰腺肿瘤；术中化学性内脏神经去除术，胸腔镜下胸内脏神经切除术，较其他方法相比，经皮腹腔神经节阻滞术（NCPB）迄今仍为处理胰腺癌顽固性疼痛的重要措施。
邱树升等［3］应用左侧内脏大神经切断术治疗胰源性疼痛取得了良好的效果。李玉明等［16］报道了胰周胰头丛、肠系膜上丛和左腹腔神经丛切断术，该术式优点是只切断胰腺感觉传导通路，而保留其他腹部脏器神经支配的完整性，术后副作用小。有报道利用立体定向放疗毁损疼痛相关的神经核团来治疗癌性疼痛，现在定向应用伽马刀行丘脑手术也在发展中，但对核团的选择及镇痛的效果上还有争议［17］。
6 其他治疗措施
6.1 放射治疗 20世纪80年代开展的立体定向适形放射疗法通过非共面多点照射，使肿瘤受到高剂量照射的同时，能最大限度地保护周围正常组织，已成为胰腺癌现代治疗策略的重要组成部分。现在开展的术中放疗（RORT）定位准确，有保护周围重要脏器的作用，术中一次大剂量直接照射癌组织，显著减少肿瘤负荷，迅速缓解癌肿疼痛，不影响以后的放化疗。钟宁等［18］认为内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞联合放疗有助于胰腺癌远期镇痛效果。
6.2 化疗 分全身化疗和经导管动脉化疗（TAC）。吉西他滨（Gemcitabine，健择）在缓解胰腺癌疼痛和改善预后方面明显优于5-FU，为第一个能提供临床受益反应（CBR）、缓解疼痛和改善预后的有效药物，因而获FDA批准为一线抗进展期胰腺癌药物，与顺铂联用可提高疗效［19］。经导管动脉化疗（TAC）通常采用腹腔干动脉灌注化疗（CAI）和肠系膜上动脉灌注化疗（SMAI）进行胰腺癌区域的局部化疗，优于单纯全身化疗，但两组多于介入治疗后1个月复发，需再次治疗［20］。
6.3 高能聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU） HIFU利用超声的组织穿透性和聚焦性，将体外低能量超声波聚集于体内的深部癌肿病灶，通过焦点区高能超声波聚集于体内的深部组织，通过焦点区高能超声波产生的卡特尔间高温效应和空化效应杀死肿瘤细胞［21］。热疗后可使癌细胞全部坏死，能够明显改善病人疼痛，但该法也有局限性，如不能用于远处转移的病人。HIFU并发症包括短暂的血尿淀粉酶升高以及治疗后形成的瘢痕导致梗阻性黄疸等。
6.4 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA） 系指患者体验疼痛时，通过静脉或硬膜外导管与自控镇痛泵紧密相连，根据需要而自主注入小剂量药物进行镇痛的方法，以患者静脉内自控镇痛（PCIA）和患者自控硬膜外镇痛最为常用（PCEA）。既保证了镇痛效果又减少了不良反应，使用方便。注射药物可选用阿片类及非阿片类药物、局麻药等。但有报道PCA并不能降低阿片类似物的剂量［22］。
6.5 心理治疗 无论什么阶段，都应加强和病人的沟通，最大限度地帮助病人克服心理障碍，做一个社会上真正的人。
总之，胰腺癌疼痛的多源性和临床表现的多样性，镇痛措施应实现个体化原则，各科均应通力合作制定最佳的治疗方案，提高病人的生活质量，相信新型药物及有效的神经阻滞方法的出现一定会给患者带来希望。
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作者单位：563003 贵州遵义，遵义医学院第一附属医院肝胆胰外科（△通讯作者）