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【摘要】 目的 探讨急性肺栓塞的临床特点、诊断，以提高该病的诊断率。方法 1998年1月～2005年1月在我院住院的急性肺栓塞患者21例。结合文献对其临床表现、影像学特点、诊断及治疗方法进行分析总结。结果 急性肺栓塞临床表现不特异。表现为呼吸困难（84%）、胸痛（59%）、咯血（35%）、咳嗽（32%）、恐惧（41%）、晕厥（22%）、心悸（24%）。影像学特点呈多样性改变。主要治疗方法为溶栓抗凝治疗。结论 急性肺栓塞临床表现不典型，易误诊。提高对该病的认识有助于早期诊断，无创检查在确诊中起重要地位，及时溶栓抗凝对预后起关键作用。
【关键词】 急性肺栓塞；诊断；治疗
肺动脉栓塞又称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉，引起肺循环障碍的一种综合征。临床工作中具有高发病、高误诊、高死亡的特点，近年来随着临床诊断意识和检查手段的不断提高，临床工作中肺栓塞检出率逐渐增多，现就我院收治的肺栓塞病例报告如下，探讨有关肺栓塞临床诊断及治疗问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者21例，其中男18例，女3例，年龄24～77岁。
1.2 基础疾病 下肢深静脉血栓10例（48%），外伤和手术后患者6例（39%），慢性心肺疾病8例（38%），其余3例（14%）患者无明确基础疾病。
2 结果
2.1 临床表现 本组21例肺栓塞患者中，出现最多的症状是呼吸困难18例（84%），胸痛12例（59%），晕厥5例（22%），咯血7例（35%），恐惧9例（41%），心悸7例（34%）。同时有胸痛、咯血、呼吸困难者3例（14%），肺动脉瓣第二心音亢进12例（58%）。
2.2 一般检查 血压下降6例（29%），心电图示肺性P波8例（38%），右束支传导阻滞7例（33%），V1～V3 T波低平、双向倒置16例（76%），其中T波深倒置者3例（14%），均为大面积肺栓塞，V1导联S波升支粗钝切迹3例（14%），亦为大面积肺栓塞。
2.3 超声心动图 13例（62%）患者均行心脏超声检查，均发现肺栓塞间接征象，未发现肺动脉血栓。
2.4 血气分析 18例患者PaCO2<35 mm Hg（86%），PaO2<80 mm Hg 18例（86%），2例（10%）患者PaO2正常。
2.5 肺栓塞部位 肺动脉血栓11例位于右肺动脉，2例在左、右肺动脉主干和下肺动脉，6例位于叶肺动脉，其中3例达2个或2个以上叶肺动脉，2例位于多段肺动脉。
3 讨论
急性肺栓塞临床表现多样且不具有特异性，不同病例有不同症状组合。最常见的临床表现为呼吸困难及胸闷，可无胸痛，绝大多数无咯血，其中PI三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%［1］，发现明显血压下降或晕厥多提示大面积肺栓塞，SIQⅢ和TⅢ其中一种或两种改变者比例较高，占65%（14例）。心电图V1～V3导联T波改变和V1S波升支粗钝均为右室负荷增加的表现，提示大面积或次大面积肺栓塞。故患者有胸闷、呼吸困难，心电图有上述改变时需高度警惕肺栓塞的可能。
肺血管堵塞15%～20%即可出现低氧血症，故多数患者出现此情况。本组患者中，发现低氧血症18例（86%），低二氧化碳血症18例（86%），故低氧血症和低碳酸血症为较敏感指标。有两例患者PaO2正常，故PaO2正常可排除肺栓塞之说值得探讨。
超声心动图诊断肺栓塞直接征象是发现肺动脉或其分支内有血栓，但非常少见，诊断肺栓塞间接征象是发现肺动脉高压、右室扩张、右室游离壁运动不协调以及右室内径和左室内径之比大于0.5。本组患者中13例患者行超声心动图检查，未发现肺动脉内有血栓，均有肺栓塞间接征象，与相关文献报道肺栓塞患者间接征象检出率大于93%相符［2］。
急性肺栓塞与下肢深静脉血栓形成关系密切。有报道55%～60%深静脉血栓并发肺栓塞，80%～90%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。本组患者中，10例（48%）有下肢深静脉血栓。另外，急性肺栓塞还与以下因素有关：心肺疾患、外科手术、骨折、外伤、分娩、房颤、肿瘤、长期卧床、肥胖及高龄有关。本组患者中外伤和手术后患者6例（29%），有心肺疾病8例（38%），长期卧床3例（14%），对这类患者应提倡早期下床活动，并使用抗凝、抗血小板药物治疗。
急性肺栓塞症状和体征没有特异性。临床诊断应结合病史、症状、体征和实验室检查，对临床上原有疾病突发加剧、呼吸困难、休克、不能解释的突发心衰或心衰加剧，心电图怀疑肺血栓栓塞症（PTE），深静脉B超发现DVT、D-Diner升高，心脏超声有PTE的直接或间接征象，均需进行确诊PTE检查。目前深静脉B超和CT肺动脉造影（CTPA）是国内外推荐用于诊断深静脉血栓形成-脑血栓栓塞症（DVT-PTE）既安全又经济的方法。CTPA可取代肺动脉造影（PAA），为无创确诊PTE的方法。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259.
2 高天明，李建平.肺栓塞临床研究进展.心肺血管病杂志，2000，19（4）：306-308.
作者单位：101149 北京，北京市通州区潞河医院ICU