点击显示 收起
【关键词】 膝关节
伸直型膝关节僵直是股骨下端骨折及膝部骨折的常见并发症，多因伸膝装置的粘连和挛缩引起。我院自2002年5月～2006年11月治疗伸直型膝关节僵直患者13例，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例患者，男9例，女4例，年龄范围27～52岁，其中股骨下端骨折3例，髌骨骨折4例，股骨髁间骨折2例，股骨髁上骨折4例，左膝5例，右膝8例，均接受骨折内固定手术，术前膝关节活动范围10～45°。
1.2 手术方法 术前嘱患者注意加强股四头肌功能锻炼，加强股四头肌肌力，推拿，按摩，提捏膝前皮肤，使膝前皮肤松弛，改善皮肤血运。术中采用硬膜外麻醉，患肢使用止血带，作膝前正中切口，切口起自髌骨上方5 cm下方达胫骨结节上方稍内侧，切开皮肤，于筋膜下向两侧游离皮瓣，显露股直肌及髌骨两侧缘，锐性分离股直肌与股内侧肌，股外侧肌间隙，显露股直肌，于髌骨两侧切开关节囊及股四头肌扩张部，将关节内粘连组织完全松解，如有髌上囊粘连则切除髌上囊，阻挡关节屈曲的骨突也一并切除，充分松解股中间肌与股骨的粘连区股中间肌与股直肌的粘连带，纤维瘢化严重的股中间肌只需斜行切开便于扩大松解范围，缓慢稳妥屈膝，此时可闻及粘连组织的撕裂声，屈膝必须达120°以上，因股直肌挛缩严重无法达到松解要求时，可于患侧髂前上棘作切口切断股直肌止点，此法可使股直肌松解2～4 cm，松解完毕松开止血带，仔细止血，放置引流管，将膝关节置于屈膝60°位缝合切口，膝关节囊及股四头肌扩张部无法完全关闭者，可于髌骨前侧作“工”型切开深筋膜向两侧锐性剥离，形成蒂部位于髌骨两侧缘的筋膜瓣，翻转筋膜瓣与股四头肌扩张部缝合，关闭关节腔，关节腔内使用玻璃酸钠4 ml，关闭切口时，采用垂直褥式缝合。
1.3 术后处理 使用镇痛泵持续镇痛，患肢使用石膏夹板固定于屈膝90°位，注意密切观察切口皮肤血运，术后第1天，可进行股四头肌等长收缩锻炼，使用CPM功能锻炼，每日3次，每次1 h，初始屈膝角度为90°，每天增加10°，于术后第3天屈膝达120°，术后2～3天拔除引流管，术后第5天关节腔注射玻璃酸钠2 ml，此后每周一次于关节腔内注射玻璃酸钠2 ml，持续5～7周，术后一周可下地屈膝下蹲锻炼，患者使用CPM功能锻炼连续6～8周不间断，伤口术后15天拆线。
1.4 结果 术后13例患者随访3～8个月，均未发生切口感染，膝前皮肤坏死，髌骨脱位现象。膝关节屈膝90～120°，平均103°，股四头肌肌力4～5级，关节功能恢复满足日常生活需要。
2 讨论
伸直型膝关节僵直是膝部周围骨折损伤后引发的常见并发症，引起膝关节僵直的原因有：（1）股中间肌纤维粘连；（2）关节内粘连；（3）股直肌及扩张部的挛缩；（4）骨突阻挡造成的屈膝功能障碍。手术松解必须针对上述几项因素，术中必须充分松解股中间肌的粘连，股四头肌扩张部挛缩，关节内髌上囊粘连，骨突阻挡等因素。目前手术切口及入路较多有单侧或双侧小切口，膝关节镜下松解等，其目的都是以最小的创伤，达到最佳的手术效果，但是微创手术仍有显露范围小，松解范围小，止血不彻底，术后易形成血肿等缺点。此法对单纯膝关节内粘连的患者效果较好，在临床中膝关节伸直僵直的患者常常膝关节内粘连及关节外粘连同时并存。此种情况使用微创手术，效果不佳。股四头肌成形术仍是目前最常用、松解效果最佳的手术方法。
根据笔者体会，有以下相关注意事项：（1）膝关节伸直僵直的患者，其膝前皮肤及毛细血管处于挛缩状态，术前按摩膝前皮肤可使皮肤松软，改善皮肤血运。对预防术后发生膝前皮肤坏死十分有效。（2）手术松解粘连挛缩组织后，需反复、缓慢、稳定的屈膝，使膝关节屈曲达120°以上。切勿暴力屈膝而导致骨折。（3）术中不能严重破坏 股四头肌的完整性，以保证术后良好伸膝力量。对于股直肌挛缩严重者，可于髂前上棘处切断股直肌止点。（4）先行松解术再取出内固定，防止出现先取出内固定再行松解，而导致骨折的发生。（5）手术中切开松解的挛缩的股四头肌扩张部，为保证良好的屈膝角度，常无法完全缝合，此时可使用髌骨前的翻转筋膜瓣封闭关节腔，恢复伸膝装置的完整性。（6）松解完毕，松开止血带，仔细止血放置引流，预防血肿出现，降低发生感染及再次粘连的几率。（7）术中及术后在关节腔内使用玻璃酸钠，可起到营养保护关节软骨、止血、抗感染、预防发生粘连的作用。（8）术后患肢使用石膏夹板固定于90°位，注意观察切口皮肤血运，避免发生皮肤的坏死。（9）膝关节松解术后3～5天即可以发生再粘连，故必须强调早期功能锻炼，为患者使用镇痛泵持续镇痛，坚强患者进行功能锻炼的信心，术后第1天即可开始使用CPM功能锻炼，术后3天屈膝必须达到120°。同时要加强膝关节的主动功能锻炼，术后1周可下地屈膝下蹲锻炼，注意按摩髌骨可有助于防止发生关节内粘连。（10）松解术后发生再次粘连是不可避免的，所以患者术后屈膝角度较手术松解角度均有不同程度的丢失，术后3周如屈膝角度过小，可于麻醉下再次手法松解膝关节。（11）膝关节伸直型僵直的治疗效果，与手术松解效果密切相关，同时需要患者树立起不惧怕疼痛，敢于积极进行功能锻炼的信心也是十分必要的。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，1055-1059.
2 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，668-671.
3 吴际鸣.股四头肌成形术治疗骨折后膝关节僵直.临床骨科杂志，1999，2（2）：140-141.
(编辑：许 忆)
作者单位：1 841200 新疆巴州，和硕县人民医院外科 2 841000 新疆库尔勒，巴州人民医院骨科