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【关键词】 外伤性 肝破裂
我院自1988～2006年共收治肝破裂患者112例（除去病历不完整者）。1990年以前，由于经验不足，对于严重肝破裂患者束手无策。1990年起，由于改进了手术方法，疗效大大改善，手术时也就不再紧张，能够比较得心应手。现将有关情况及体会报告如下。
1 临床资料
112例均为1998～2006年张家界市永定医院收治的肝破裂患者，男83例，女29例，年龄最小2.5岁，最大62岁，平均29岁。受伤原因以跌伤、撞伤、挤压伤为最多见，共101例，其中绝大多数为车祸中受伤（包括自行车）。锐器伤8例，火枪击伤2例，原因不明者1例（此例诉在拖板车时因突然旋转车把手时扭伤腹部，但否认车把手撞伤身体）。治愈101例，转院1例，死亡10例。其中1990年以前死亡8例（同期收治50例），1990年以后死亡2例（同期收治62例）。
2 讨论
笔者根据术中所见，将本组肝破裂分下列三型：（1）表浅裂伤（相当于PachterⅠ级）：深度<3 cm。此组共32例，其中1990年以前为18例，1990年以后（含1990、以下同）14例。采用缝合法。有些裂口因暴露较困难（如位于肝右后叶，裂口浅，无必要延长切口，仅行右腹直肌切口，用明胶海绵填塞，此组患者无死亡）。（2）深裂伤，伴活动性出血（相当于PachterⅡ级）：共57例，1990年以前23例，治愈19例（其中术后持续高热者9例），死亡4例。1990年以后34例，大多采用裂口内出血点结扎，裂口缝合（个别患者未缝合），部分患者裂口内塞入明胶海绵或带蒂大网膜后缝合，个别患者行不规则肝切除。治愈32例（其中有5例患者术后持续高热数天），死亡2例（5例行不规则肝切除者，全部治愈）。（3）粉碎性肝破裂（相当于PachterⅢ级）：共23例，其中1990年以前9例，采取缝合、纱布填塞等方法，治愈4例（其中1例并发胆瘘1例继发性出血，2例持续高热，均逐渐治愈）转院1例，死亡4例（分别死于出血、感染）。1990年以后14例采用肝切除法，其中左肝外叶切除5例，右半肝大部切除4例，其他不规则切除5例，全部治愈，无并发症。
上述3型手术中，均需行肝周引流。至于PachterⅣ级患者，我院未曾手术过。
2.1 合并伤 本组有合并伤者68例，分别为脑震荡、脑挫伤、骨折、血气胸、纵隔血肿、脾、胰、肾、肠损伤、胆囊撕脱等。
2.2 并发症 本组患者常见术后持续高热，考虑为感染及裂口内血肿吸收之故。大部分经抗生素治疗后退热。个别患者发生继发性出血、胆瘘，部分治愈，部分死亡。有11例患者术后出现右胸腔中等量积液，均治愈。
2.3 手术切口问题 1990年以前，我们通常用右上腹直切口，很少向右加延长切口，暴露不佳，以致手术不彻底，坐失抢救良机。以后，我们改进了切口，如肯定为肝右叶损伤，可采用右上腹反L形切口，右叶损伤，用腹正中切口，诊断不明者，先作上腹正中切口，根据需要可向右加一横切口。对肝周韧带的切断、肝的游离，应迅速果断，以免延误时机，增加出血。如果肝裂口甚深，而肝脏又尚未充分游离，此时术者用手去将肝压下，则往往是扩大裂口，造成大量出血，反之，如肝脏已充分游离，则用左手将肝整叶地压下，握于手中，反而将裂口压紧，就不会加剧出血。
2.4 裂伤缝合不能留死腔 如裂口内有活动性出血，必须先结扎止血后再缝合。否则裂口内继续出血，形成血肿。如例1，男，47岁，肝多处深裂口，腹腔内大出血，休克，术中仅作明胶海绵填塞及缝合，表面上已止血，术后并发肺部感染，36 h后死亡。考虑死亡原因除肺部感染外，可能为肝内继续出血所致。又如例2，男，25岁，右肝深裂口，腹腔大出血，缝合止血，术后高热，经积极抗感染后治愈，考虑为肝内血肿感染所致。相反，例3，肝破裂入院，当时严重要克，合并脑震荡、纵隔血肿、肋骨骨折、左肱骨骨折、血气胸、左膝关节贯通伤。肝右叶裂口长15 mm，深8 cm，裂口深处血管破裂，大出血，设法将血管裂口缝扎止血。由于此患者裂口为斜水平面状，裂面上方之肝脏恰覆盖于下方之肝脏上贴合，故未做缝合，术后恢复满意。有的患者裂伤过深，几乎一部分肝段“切除”，则可将断面血管结扎后，作肝部分切除术。
2.5 肝切除 本组共作不规则肝切除19例，（包括右半肝大部分切除4例，左肝外叶切除6例，肝段切除9例）全部治愈。笔者体会：切口充分暴露，肝充分游离，将伤肝握在手中，使创面紧贴，减少出血。切肝方法，是边切边结扎断面的血管、胆管。笔者常用刀的钝面或刀柄切肝，遇到阻碍即为胆管、血管，随即钳夹切断结扎。切除后断面无出血，大部分用网膜或其他浆膜覆盖，部分用明胶海绵覆盖或未覆盖，均未见并发症。
2.6 术中突然发生严重休克或心跳停止 本组有数例患者术中出现严重险情，如例4，因被手扶拖拉机摇把打伤右上腹入院，粉碎性肝破裂，腹腔大出血，休克。行右半肝大部分切除术。在娩出右肝时突然心跳停止。用心脏按压、新“心三联”静注等措施后心跳恢复。术后治愈。又如例5，男，18岁，摩托车撞伤，伤情与熊大致相似，于娩出右肝时突然心跳微弱，行新“心三联”静注后好转。此外，还有数例患者术中术者将手伸向膈下，将肝压下时亦发生血压下降等现象。分析原因：（1）膈肌、肝、胆受到刺激，反射性地引起心脏改变。（2）血容量低，以及操作时一时性的出血增多，促使上述现象发生。1996年以来，我们在做另2例右半肝大部切除时，采用了橡皮管阻断肝门的方法，出血量减少，未出现上述现象。因此，笔者认为，今后手术时应尽量防止膈、肝、胆-心反射，尽量减少刺激，麻醉适当，并可考虑在膈下、肝下等处喷洒少量利多卡因液。尽量补足血容量。术中最好阻断肝门。
2.7 引流 术中必须置放充分的引流管，至少要2条，且要保证通畅最好是双腔管。我院于1992年7月，治疗1例肝破裂，术中肝区仅置1根引流管，由于管腔堵塞，术后5天拔管时流血数百毫升。
2.8 并发伤 本组常并发脾破裂，我们通常先处理脾脏，因费时短，能及时阻断一个出血来源。出现其他合并伤的，只要处理及时，预后仍然较好。
2.9 死亡原因分析 伤情过重，术中未能彻底止血，去除坏死的肝脏组织，不能去除坏死的肝脏组织，是死亡的主要原因，这样就容易造成术后感染，继续出血压或继发性出血等。另有1例老年患者，肝破裂并不严重，但来院过迟，已发生多器官功能衰竭，于肝修补术后12 h死亡。
3 小结
笔者总结了1988～2006年112例肝破裂的治疗体会。1990年后，由于改进了手术方法，疗效大大提高。适当的手术切口、术式，术中止血彻底，缝合时不留死腔，必要时行肝不规则切除术，充分引流，注意补充血容量，减少手术刺激，防止术后感染，保护各脏器功能等，是抢救肝破裂的重要措施。
（编辑：许 忆）
作者单位：427000 湖南张家界，张家界市永定医院外科