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【摘要】 目的 探讨手术治疗克罗恩病的相关情况。方法 回顾性分析28例手术治疗的克罗恩病患者的资料。结果 克罗恩病好发于青壮年，慢性起病，误诊率高，临床表现以腹痛、腹泻、腹块为主，症状与病变部位有关。术后缓解20例，有效3例，复发5例。结论 手术治疗只是克罗恩病综合治疗中的一环，内外科携手治疗克罗恩病，可改善患者的生活质量。术后综合治疗可望减少复发。
【关键词】 克罗恩病 手术治疗
克罗恩病（Crohn’s disease）是一种消化道慢性非特异性炎症，可累及消化道的任何部位，临床表现缺乏特异性，易误诊误治。本文将我院近年来手术治疗的28例克罗恩病患者资料进行回顾性临床分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年1月～2006年12月我院手术治疗克罗恩病共28例，男15例，女13例；年龄10～70岁，中位年龄36岁，高发年龄在20～40岁，占64.3%（18/28）。
1.2 临床表现、X线和内镜检查 腹痛为最常见症状，有25例；腹泻20例；腹块9例；血便7例；有肛周病变3例；伴有肠外表现1例（发育不良，闭经，甲状腺功能减退）。在全消化道造影、钡剂灌肠或小肠气钡双重造影检查中，主要表现为局部肠道黏膜皱襞增厚紊乱，节段性狭窄，鹅卵石样充盈缺损。结肠镜下可见局部黏膜增厚、充血水肿、大小不等的溃疡，以裂缝样溃疡最为典型，可见卵石样增生及息肉形成。
1.3 病变部位与症状的关系 小肠单独受累者15例；结肠单独受累者5例；小肠大肠同时受累者7例；胃、小肠、大肠同时受累者1例。以回肠末端及盲肠升结肠受累最多见。小肠病变者以腹痛为主，大肠病变者以腹泻、血便较常见。
1.4 误诊情况及并发症 病程4天～10年，术前明确诊断的仅7例。有些患者曾经在多家医院就诊多次，误诊为多种疾病。误诊疾病有胃炎、胃多发溃疡、不全肠梗阻、肠道肿瘤、消化道出血、急性阑尾炎、溃疡性结肠炎、肛瘘等。肠梗阻是主要并发症，有18例；伴瘘管形成3例；腹腔脓肿2例；消化道出血3例；消化道穿孔2例。
1.5 治疗方法 28例患者行手术治疗35次并得到病理证实。急诊手术10例，择期手术18例。1次手术者23例；2次手术者3例；3次手术者2例。病变肠段切除24例；病变肠段旷置行捷径转流术2例；脓肿切开引流2例；同时行阑尾切除术5例；术后综合治疗包括使用氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、要素饮食、心理治疗及对症处理等。
2 结果
克罗恩病好发于青壮年。慢性起病，部分患者以急腹症入院。误诊率高，临床表现以腹痛、腹泻、腹块为主，症状与病变部位有关。本组无手术死亡，28例患者均得到随访，根据简化CDAI评分标准判断疗效［1］，术后缓解20例，有效3例，复发5例。
3 讨论
克罗恩病是目前病因仍不明确的消化道炎症性疾病，多以内科治疗为主。既往的观点认为，只有在患者出现以下情况时（完全性肠梗阻，脓肿，肠管腹壁瘘或内瘘，急性穿孔，不能控制的大出血，疑有恶变，虽经内科治疗但疗效不佳或反而加重时），才考虑手术治疗。从本组患者来看，尽管手术不能治疗所有的克罗恩病，更不能治愈克罗恩病，但对手术应持更加积极肯定的态度。对疑似或已确诊为克罗恩病的患者，内科治疗疗效不佳时，早期手术干预可能对患者更为有利。这是因为：（1）手术可以尽早明确诊断，为进一步正规内科综合治疗提供依据；（2）切除了诱发症状的病变肠段，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量；（3）减少了癌变的机会；（4）早期手术能减缓疾病进展，减少并发症发生［2］；（5）国外有报道认为，出现并发症之前手术，术后复发率、死亡率要显著低于急诊手术［3］。
克罗恩病缺乏特异性临床表现，病变部位不同更导致临床表现多样性，误诊率较高。注意以下几点可减少误诊：（1）提高对本病的认识，在临床上遇到不明原因的肠梗阻、消化道出血、消化道穿孔时，要考虑克罗恩病的可能性；（2）询问病史要详细，体检要仔细；（3）尽早行全消化道钡餐检查，肠镜检查要到达回肠末端，有条件的单位及患者也可以考虑行胶囊胃镜检查；（4）阑尾切除术中，发现病变与临床表现不符，应考虑本病的可能，常规探查末段回肠。
病变肠段切除是目前最常选择的手术方法，一般主张距离病变10～15 cm切除，同时切除相应增厚的肠系膜和肿大淋巴结［4］。当病变广泛时，仅切除诱发症状的病变肠段，而将没有引起症状的病变肠段留在体内，以免过多切除致短肠综合征发生。过多切除肠段及扩大淋巴结清扫并不能预防复发，反而影响营养物质的吸收。肠段切除后一般行端端吻合，吻合口要保证通畅，血运良好。在肠管粘连严重或脓肿形成不能切除时，可将病变肠段旷置行捷径转流术。若有脓肿应切开引流，是否二期手术应根据患者病情决定。
是否行阑尾切除术存在争议，有报道认为，切除阑尾对回肠克罗恩病有治疗作用［5］。相反的观点认为，同时行阑尾切除术易致肠瘘。本组行阑尾切除术的患者无肠瘘发生，笔者认为，回盲部无明显病变者，阑尾切除术是安全的。
外科治疗只是克罗恩病综合治疗中的一环。复发是克罗恩病的一个重要特征，第一次手术后在10～15年内约有40%～50%的患者需要再次手术。本组手术患者术后随访时间最长的尚不足10年，但已有5例复发，故术后继续加强营养支持，选择有效抗生素控制感染，服用免疫抑制剂等综合治疗，实属必要，有望降低术后复发率［6］。
【参考文献】
1 郑家驹.炎症性肠病基础与临床.北京：科学出版社，2001，329.
2 兰平，何晓生.克罗恩病的外科治疗.医学新知杂志，2007，17（1）：3-5.
3 Walmsley RS，Gillen CD，Allan RN.Prognosis and management of Crohn’s disease in the over-55 age group.Postgard Med J，1997，73:225-229.
4 汪良，陈易人.克隆病的外科治疗.中国实用外科杂志，1998，18（1）：36-37.
5 陈子清，应则贵.阑尾切除对回肠克隆病的影响.浙江临床医学，2001，3（10）：711-712.
6 任建安，陶庆松，王新波，等.克罗恩病并发肠瘘的诊断与治疗.中华胃肠外科杂志，2005，8（2）:117-120.
（编辑：夏 琳）
作者单位：1 215008 江苏苏州，苏州市立医院北区普通外科 2 江苏苏州，苏州市消化营养研究中心