点击显示 收起
目前，食管癌的治疗仍以开胸手术切除部分食管、胃代食管重建消化道为主。据文献报道术后幽门梗阻的发生率约为0.6%～1.3%，临床上分为功能性幽门梗阻及机械性幽门梗阻，二者在病因及治疗上有明显的差别，应该给予重视。我院1994～2006年共进行1763例食管癌手术，其中15例术后并发机械性幽门梗阻，发生率为0.85%。现将其原因、临床表现、诊断预防及治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男12例，女3例。年龄52～73岁。均出现不同程度的胸闷、胸痛、呕吐胃内容物。出现症状的时间分别为早期拔胃管后7例，术后2～4周2例，术后1个月1例，3个月后3例，1年以后2例。患者均无肠梗阻的症状体征。
1.2 诊断 一般X线表现为液平位置较高，钡剂不能通过幽门。胃镜检查不能够通过幽门或找不到幽门口。本组病例均行胃镜检查，胃镜检查不能够通过幽门为功能性与机械性幽门梗阻的重要区别，应该引起重视。因为两者在治疗上截然不同。
1.3 治疗 确诊后除2例放弃治疗外，均进行手术治疗。采用胃空肠吻合术重建消化道，效果好。手术后全部顺利康复出院。
2 讨论
2.1 原因及预防 本组13例手术患者均找到确切病因，现讨论如下。
2.1.1 胃扭转 手术操作过程不小心，在提胃入胸的过程发生扭转未能及时发现。手术中对侧纵隔胸膜破裂，胃扩张后疝入对侧胸腔并以小弯为轴心发生旋转。这要求术者掌握胃入胸腔的正常位置，认真操作，最好吻合前检查确认。吻合口最好选择胃底的最高点，以免因为大小弯不对称形成小弯为轴心的旋转。如胃体过大，可行缩胃术及管胃成形术。如果发现对侧胸膜破裂，可将胃缝合同侧胸膜壁层。本组共有4例。
2.1.2 幽门及幽门管成角畸形，引起梗阻 原因为幽门周围游离不充分，胃上提后幽门管成角，特别是幽门管与胰腺包膜粘连游离不充分。术中因将幽门提于膈肌上或与膈肌缝合，或者胸胃扩张牵拉幽门进入胸腔。这要求术者注意充分游离幽门。笔者认为必要时可切开十二指肠侧腹膜减少幽门部张力，或采用指压法挤断部分幽门括约肌。本组共有3例。
2.1.3 幽门附近淋巴结压迫 13例手术患者有2例术后证实，幽门下淋巴结增大压迫幽门引起梗阻。术后病理检查为淋巴结转移。
2.1.4 幽门括约肌持续痉挛，导致机化形成瘢痕，引起梗阻 此种情况极少见。正常情况患者在术后2～3天幽门括约肌即可出现不规则的舒缩活动，通过部分胃内容物。极少数患者则出现幽门括约肌持续痉挛，最终形成瘢痕。本组患者有1例术中探查发现括约肌坚硬如石头，已经瘢痕化，具体的原因可能跟神经支配内分泌有关。
2.1.5 粘连带压迫，大网膜缠绕压迫 腹腔手术不可避免地会引起腔内脏器的粘连，如幽门附近的粘连带压迫幽门，也可以导致梗阻的发生。大网膜缠绕压迫，也可以导致梗阻发生。这要求术者应当尽量减少腹腔粘连的因素，如减少创伤、彻底止血。对于肥大的大网膜，可做部分切除。本组共有3例。
2.2 诊断及治疗
2.2.1 诊断 因为功能性与机械性幽门梗阻在治疗上截然不同，所以要仔细分析原因，明确诊断。机械性幽门梗阻，胃扭转，幽门及幽门管成角畸形引起的，一般在拔胃管后立即出现。而粘连带引起的，一般出现在手术后2～4周时候。至于淋巴结增大引起的，一般出现时间较晚。相对来讲，功能性幽门梗阻一般起病隐匿，逐渐出现呕吐、胸闷、胸痛等症状，一般通过胃肠减压、营养支持、纠正电解质紊乱、胃动力药物、胃镜扩张幽门等可以缓解症状。胃镜检查能不能通过幽门为功能性与机械性幽门梗阻的重要区别。
2.2.2 治疗 机械性幽门梗阻一旦确诊，应该立刻考虑手术治疗。食管癌患者多年老，体质虚弱，保守治疗会使患者的全身情况进一步恶化，增加手术危险。手术的方法有胃空肠吻合术，松解粘连带，切除增大淋巴结，扭转胃复位、固定等。有学者认为松解粘连带，切除压迫淋巴结即可解除压迫症状。笔者认为胃空肠吻合术是必不可少的。因为再次的腹腔手术，会增加粘连的机会，而肿瘤病患，不可避免地会出现淋巴结转移、肿大。
作者单位：522000 广东揭阳，揭阳市人民医院外六科（肿瘤外科）