胰腺损伤20例诊治体会

【摘要】  目的 探讨胰腺损伤的诊断和治疗。方法 选择近10年我院收治的20例胰腺损伤病例进行回顾性分析。结果 本组20例中治愈18例占90%；死亡2例占10%。胰腺损伤或合并多器官损伤者死亡率高。结论 早期准确的诊断和正确及时的治疗是提高治愈率、减少死亡率的关键。手术是治疗胰腺损伤的主要方式。

【关键词】  胰腺；腹部损伤；外科手术

    胰腺位于腹膜后，因其位置深而隐蔽，损伤后由于症状和体征往往被其他器官的损伤所掩盖，早期不易诊断。甚至术中探查也有漏诊的可能，未能及时发现，只满足其他器官损伤的处理，而忽现了胰腺损伤探查处理，造成严重的后果。现总结近10年来我科收治的胰腺损伤20例诊治体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共20例，男15例，女5例。年龄15～45岁。其中车祸伤10例，摔伤5例，刀伤4例，枪伤1例。合并伤情况：肝损伤6例，脾损伤3例，胃损伤2例，脑损伤1例，十二指肠损伤3例，结肠损伤2例，肾损伤2例。

    1.2  损伤程度及治疗情况  轻度损伤、胰体尾部部分破裂6例，行缝合止血、胰周围引流术。胰体尾部横断3例，行胰头部侧缝合关闭、胰腺体尾（包括损伤脾）切除。胰头部断裂4例，行胰体尾空肠ROux-Y吻合2例。胰体尾胃后壁吻合2例，十二指缺损处带蒂胃全层皮瓣修补胰管引流1例。胰腺颈部裂口缝合修补1例，胰腺体部大部分断裂，行胰体尾部及脾切除、近端胰腺缝闭。

    1.3  结果  本组20例：死亡2例，1例死于颅脑外伤，1例死于合并腹腔多脏器损伤，死亡率10%。并发切口感染2例，经换药、消炎治愈。1例术后第6天再次手术，胰周围有大量脓性分泌物及坏死组织，清除坏死组织及脓汁500 ml，置多根引流管，术后每天大量液体腹腔冲洗，2个月后腹部切口逐渐愈合，引流液逐渐减少而治愈。

    2  讨论

    对于开放性腹部损伤，根据伤口位置判断有无胰腺损伤较容易，但闭合性损伤术前诊断有时比较困难。特别当有其他脏器损伤时往往不能及时正确诊断及处置。

    2.1  应重视术中探查的彻底性  对受伤机制中有上腹夹击伤（如急刹车时，上腹部挤压在方向盘和脊柱之间）和暴力直接作用于上腹者，手术探查时应警惕胰腺损伤的可能。笔者认为，对于任何一个上腹损伤的可能性病例，都应该考虑胰腺损伤的可能性存在，病情允许时做CT或B超帮助诊断。胰腺损伤早期症状较轻微，容易被忽视。对上腹部损伤手术探查的病例，除常规行胃、肠、肝、胆、脾检查外，也应做胰腺常规直视下检查，不能只顾及其他脏器损伤处理。当胰腺损伤合并肝、脾、胃损伤时，探查的注意力易集中在出血的脏器和消化液外溢的胃肠道破裂处，满足于处理肝脾破裂及修补胃肠裂口，而忽略对胰腺的探查。探查时应特别注意有无十二指肠腹膜后部分血肿、气肿，胆汁黄染及横结肠系膜根部的捻发音，游离结肠肝曲，打开胃结肠韧带，充分显露胰腺的前面，再做Kocher切口探查胰头及十二指肠降部、横部。当确定胰腺有损伤后，进一步明确有主胰管损伤的关键。若胰腺组织严重损伤成裂伤深度达1/2以上时应按主胰管损伤处理。如判断困难可经胆囊或Veter壶腹插管行胆胰管造影在胰尾注入美蓝及术中B型超声检查等方式协助诊断。

    2.2  手术方式选择  一般认为：胰腺损伤中，单纯胰腺损伤少见，大部分合并有其他器官损伤。手术前应先控制危及生命的大出血，随后处理其他损伤。胰腺损伤处理不能等同于肝或胃肠的单纯修补缝合，单纯修补可能造成严重的胰瘘，应根据损伤的深度采用胰腺部分切除或者行胰肠吻合，妥善处理好胰管。如胰颈损伤只行胰颈缝合修补满足于不出血，而忽视有胰管损伤的存在，结果造成胰瘘、胰脓肿，反而多次手术引流清理坏死组织。

    2.3  胰十二指肠联合伤的处理  本组胰头损伤合并十二指肠破裂2例，均行十二指肠憩室化，胆汁外引流，十二指肠残端造瘘术。

    充分有效的引流和术后常规用抑制胰腺分泌的药物，应用5-氟尿嘧啶（5-Fu）2～3 g每天给予静脉滴注，持续4～7天。以善得定（奥曲肽）皮下注射，每日3次，持续7～14天可收到比较好的效果。可以有效预防或减少胰瘘发生，若只置一引流管，错误认为缝合胰腺断裂面，无活动性出血已足够，未考虑到万一有胰瘘外流就不通畅，结果病人术后发生胰瘘，并产生胰周围脓肿，引流不畅。笔者认为，引流一定要通畅，应在小网膜腔、肝下间隙多置引流管，以利于引流及术后腹腔冲洗，一旦发生胰瘘也不致引发严重的腹膜炎。

作者单位：130400 吉林榆树，榆树市人民医院