点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨复杂胫腓骨骨折的微创手术内固定治疗方法。方法 采用闭合复位，经皮插入钢板内固定微创治疗复杂胫腓骨骨折１７例。按ＡＯ分类：Ｃ１：４例；Ｃ２：２例；Ｃ３：１１例，先行腓骨切开复位钢板内固定，胫骨闭合复位经皮插入钢板桥式内固定，术后不辅以外固定，早期开始相邻关节主动屈伸锻炼。结果 17例均获得随访，随访时间８～４８周，平均２４周。均获骨性愈合，无骨不连或皮瓣坏死感染，按Ｊohner-Wrahs评分：优良率８２.４％。结论 微创经皮插入钢板内固定是治疗复杂胫腓骨骨折的有效方法。
【关键词】 胫、腓骨；复杂骨折；经皮微创；内固定术
复杂胫腓骨骨折是骨科临床中较为常见、处理较为棘手的损伤，治疗方法多样。我科自2004年9月～2007年5月采用间接复位微创经皮插入钢板固定治疗复杂粉碎性胫腓骨骨折17例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例，年龄最大57岁，最小21岁，平均37岁。直接暴力伤3例，其中无腓骨骨折1例，交通伤8例，坠落伤4例，其他2例。开放性骨折4例，闭合骨折13例。合并跟骨骨折2例，胸腰椎骨折3例，同侧股骨粗隆间骨折1例，合并上肢骨折2例。按AO分类：C1：4例、C2：2例、C3：11例。
1.2 手术方法 患者入院后，有创口者行清创缝合，伤肢棉垫加压包扎或持续跟骨牵引，5～9天软组织条件许可情况后手术。腓骨骨折者，先行腓骨切开复位重建钢板内固定，恢复小腿长度及取得临时、初步的稳定，而后在C型臂透视下手法间接复位，纠正旋转和成角移位，恢复胫骨的对线、对位，同时，在透视下将钢板置于骨折端皮外，确定钢板长度及近、远端切口位置和长度（一般以钢板跨越骨折端远、近端各3～4孔）。以测定的钢板近端3～4孔位置切开皮肤及皮下（约5～6 cm），切口位于前内或前外侧均可，本组病例中，11例钢板置于内侧，6例置于外侧。切开深筋膜后，在骨膜外以一长柄骨膜剥离器或钢板跨过骨折端打一隧道，将钢板插入隧道中［1］。钢板置于外侧者于钢板远端切一约3～5 cm切口，调整钢板前后位置，保证位于胫骨纵轴上，与近、远端切口中各拧入3～4枚螺钉。钢板置于内侧者在皮下可触及钢板，调整位置满意后在钢板远端3～4孔以11号尖刀各戳一小口，钻孔、攻丝、拧入螺钉。
1.3 术后处理 伤侧小腿棉垫加压包扎，抬高患肢。术后第二天开始行膝、踝关节主动屈、伸锻炼，术后2周扶拐下地非负重行走，约6～8周有明显外骨痂生成后，开始逐渐负重行走，8～12周骨折线模糊后弃拐。典型病例见图1、2，术后切口见图3。
图1 患者，男，37岁，直接暴力伤，锁定钢板内固定，术后1周X线片 图2 患者，男，29岁，伤后8天手术，普通L-DCP固定，术后1周X线片 图3 术后2周皮肤切口显示
2 结果
17例患者切口均获甲级愈合，无感染及皮瓣坏死发生。随访时间8～48周，平均24周，无一例出现骨折延迟愈合或骨折不愈合，无畸形愈合或内固定物断裂。一般6～8周骨痂生成明显，骨折线开始模糊，按Johner-Wrahs评分，其中优9例，良5例，可3例，优良率82.4%。
3 讨论
胫腓骨C型骨折是骨科临床较常见的损伤，多为高能量损伤引起。治疗手段多样，从传统的手法复位，持续跟骨牵引，再加以管型石膏外固定，AO提倡的切开复位坚强钢板内固定，外固定支架固定到BO提倡的生物弹性固定。
对于原始对位对线尚可或加以简单手法复位、跟骨牵引就可恢复对位对线的C型骨折病例，特别是腓骨完好的病例，通过保守治疗管型石膏固定，基本上可以达到治疗目的。但其带来的不足也令人难以接受，即所谓的骨折病的发生。AO早年提倡的切开复位坚强钢板内固定在治疗C型胫腓骨骨折上取得了很大成功，避免了保守治疗所带来的一系列缺点和不足。但在治疗部分C2、C3型骨折时遇到了巨大的困难。
由于胫骨全长约1/3位于皮下，缺少肌肉包绕，相对其他长骨缺乏丰富的血运［2］，切开复位及折块间加压固定等操作进一步破坏了其残存血运，术后骨延迟愈合、骨不连及骨缺损发生率较高。其次，C型胫腓骨骨折很大一部分病例存在术区皮肤软组织损伤，开放复位加重了本就脆弱的局部皮瓣血运危机，易造成术后皮瓣坏死、钢板外露［3］。
不合并远近干骺端骨折的骨干骨折，采用交锁髓内钉治疗是很好的选择。但在C型胫腓骨骨折中较为理想的是闭合复位、穿钉，才能达到最大限度的保护血运、成功愈合的目的。但其操作技术偏难，不易在基层医院普及推广。
近年来随着BO理论的普及推广，生物或桥式钢板固定，特别是经皮微创桥式钢板固定技术得到了很大的发展。它较好地避免了上述治疗方法的缺陷和不足，也由于技术操作相对简单，适合在基层医院推广。通过腓骨的切开复位钢板固定，恢复了伤肢长度，提供了基本的外侧支撑，为进一步的胫骨复位提供了基础和复位后的初步临时稳定有了可能。胫骨的间接复位不追求精准、解剖复位，强调纠正旋转及成角移位，恢复下肢对位对线达到功能复位的要求即可。骨折部位不作切开，仅作骨膜外的有限剥离。对局部髓内外血运基本不加重损伤，钢板的桥式跨越固定完全符合BO的弹性生物学内固定的原则，骨折端存在一定的微动，避免应力遮挡，有利于骨痂生成，最大限度地避免了骨折不愈合及延迟愈合的发生。
其次，该术式损伤小，手术时间较短，本组病例平均手术时间55 min。设备要求简单，只需具备一台移动式C型臂X线机即可。内固定材料选用普通有限接触或点接触钢板，本组病例选用国产胫骨近端Golf钢板7例，普通有限接触钢板6例，锁定钢板3例。
需要指出的是：本组病例中，11例钢板置于胫骨前内侧，虽有手术操作简便，远端皮瓣无需切开的优点，但也存有钢板置于非张力侧及术后钢板位于皮下易受损伤的缺点。故后期病例笔者尝试作钢板置于外侧即张力侧，通过钢板远端3～5 cm皮瓣的有限切开，直视下拧入远端螺钉。
间接复位经皮微创插入钢板固定治疗复杂胫腓骨骨折是一种完全符合BO理念的弹性生物学固定技术，避免了传统手术的大范围软组织剥离，最大限度地保护了骨折端局部血运，减少了骨折延迟愈合或不愈合率。同时还具有创伤小、操作相对简单、术后切口美观、康复较快等诸多优点，是治疗复杂胫腓骨骨折比较理想的方法，适合在基层医院推广应用。
【参考文献】
1 戴克戎，荣国威，王满宜，等.骨折治疗的AOI原则.北京：华夏出版社，2003，523-525.
2 卢世璧，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学，第10版.济南：山东科学技术出版社，2001，2644-2645.
3 罗从风，高洪.微创钢板固定法治疗胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6:246-248.
作者单位：334600 江西广丰，广丰县人民医院骨科