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【关键词】 颈椎
随着交通运输业和建筑业的迅猛发展，颈椎损伤的患者逐渐增多。颈椎损伤内固定治疗广泛开展，其并发症应受到人们的重视。颈椎前路内固定术后食管瘘于1985年由Balmaseda首先报道，国内外文献［1～3］均有报道，综合报道其发生率为0.04%～0.25%［4～6］。并发症的后果较严重，轻者伤口感染、骨髓炎，重者可致椎管内感染甚至死亡。现报告我院1例颈椎前路内固定术后食管瘘病例，结合文献复习，探讨其发病原因及治疗措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，35岁。交通事故致头颈部受伤入院，患者有四肢瘫痪症状，行颈椎CT提示C3～6椎体骨折，颈椎MRI提示：C4～6椎体平面脊髓挫伤，C6椎体后部向后移位压迫颈髓。术前准备后行颈前路减压、C6椎体切除、椎间植骨、于C4～7行AO前路钢板内固定术。术后第3天出现吞咽困难，第8天体温升高达38 ℃，手术伤口红肿隆起，周围有较多白色稀薄似唾液状分泌物流出，并出现呼吸困难。食管镜检查发现，食管于咽下4 cm处有一狭窄口，食管镜不能通过。颈部伤口分泌物培养为口腔白色念珠菌。食管钡餐提示C4～6水平钡剂残留。经口吞食美蓝，可见美蓝从颈部伤口漏出。
1.2 治疗方法 早期予以禁食，鼻饲营养，伤口局部拆线引流，抗感染，维持水、电解质平衡。经过近1个月的保守治疗，手术伤口内无脓性分泌物，但吞咽时仍有唾液从瘘口流出。经术前准备在全麻下行颈前路钢板取出、局部病灶清除术、食管修补术。术中见钢板上部螺钉脱出于椎体外，移植骨块脱出，C5、6水平食管后壁有一长约3 cm瘘口，食管与钢板周围有大量肉芽瘢痕组织形成。取出钢板，将坏死及变性组织清除，将食管瘘口用0号可吸收缝合线修补食管破口。术后予以鼻饲，抗感染治疗。伤口放置引流管，72 h后拔出。术后第6天颈部伤口下段又出现胀痛，局部发红，皮温高。拆除缝线后可见乳白色混浊分泌物流出。经术前准备在局麻下行颈部清创缝合术，空肠造瘘术。术中见伤口深部有坏死组织，将坏死及变性组织清除，于空肠造瘘。术后从造瘘口注入食糜，食管旷置及抗感染治疗。
2 结果
术后2周拔除造瘘管，加强换药，创口Ⅲ期/甲级愈合，能进流食；术后4周能进半流食，2个月后开始普通饮食；术后4个月患者基本恢复，无明显不适，营养状况明显改善。食管镜及食管钡餐检查未见食管瘘发生。
3 讨论
颈椎前路手术并发食管瘘是少见而严重的并发症。国内外均有报道，其多为个案或几例报道。本例患者食管瘘发生的原因考虑为以下几点：手术显露颈椎时器械伤及食管，如边缘锐利的拉钩或电刀灼伤［1］；手术过程中分离、牵拉食管造成损伤［2］；颈椎拉钩边缘持续性压迫食管，造成食管缺血组织脆性增加，加重损伤［3］；颈椎内植物较厚，边缘不光滑，与食管后壁不断摩擦［4］；内植物滑脱或植骨块脱出压迫食管［5］；颈椎过伸可引起食管血供下降、疲劳甚至撕裂［6］；颈部手术感染［7］；少见原因如食管瘢痕，前路手术后放射治疗；食管瘘的治疗是一个棘手问题［8］。如治疗不及时轻者引起椎间隙感染，重者引起死亡。因此，颈椎前路手术并发食管瘘应早期诊断。文献报道多数食管瘘出现在颈椎前路术后3～12周［3～8］，若术后出现咽部疼痛、高热、伤口肿胀、进食时伤口有食物残渣或液体流出、引流管内引出类似流质的食物、颈部伤口周围局限性硬结等，应高度怀疑食管瘘的发生。可行食管造影或吞食美蓝从伤口渗出，X线检查可见钢板螺钉脱落或移位，软组织内见不均匀的稍高密度影，从而明确诊断。食管镜检查对于食管瘘口较大、缺血坏死较多者，可以明确瘘口的位置、大小、形态等情况，便于确定治疗方案。本例患者早期通过禁食、水、鼻饲营养，静脉营养方法，取得了一定效果。但由于瘘口长期不愈合，考虑是由于颈椎前路钢板持续压迫、刺激瘘口，造成瘘口长久不愈，行手术将钢板取出修补破损食管，胃肠造瘘，拆除切口缝线敞开伤口引流，生物制剂填塞瘘口，换药，静脉应用抗生素预防感染，食管瘘得以治愈。因此，对于患者术中即发现食管损伤，立即请胸外科医师行食管修补术。若术后发现食管瘘应立即禁食禁水，鼻饲或静脉营养；拆除伤口缝线或伤口切开引流，换药；全身支持治疗，静脉应用抗生素预防感染。若瘘口无法自行愈合，伤口经过换药、炎症反应消退，可行食管修补。如果伤口感染较重有颈椎椎体骨髓炎及颈椎内固定松动脱出，应行病灶清除、取出内固定并植骨块，加强抗感染治疗。
颈前路手术并发食管瘘预防：颈椎前路减压内固定术是治疗颈椎疾病的经典手术，手术入路解剖复杂，术野小，且毗邻重要器官，即使有丰富经验的术者，也可能引起并发症。因此提高手术者手术技巧，减少术中并发症的发生是非常有必要的。此外，围术期护理同样不可忽视，颈椎前路手术后，在未获得牢固骨性融合之前，也应注意颈部保护，特别要避免过度后伸及旋转动作，以防钢板螺钉滑脱引起并发症。随着手术技术的提高与完善，可视化医疗设备和先进的手术工具的开发，颈椎前路手术引起食管瘘的并发症将会越来越少。
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作者单位：710077 陕西西安，西安医学院附属医院骨二科