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【关键词】 甲状腺术
我院自1982年9月～2007年9月，25年间共实施各种甲状腺手术6100例，其中死亡8例，死亡率1.3‰，患者均因血液因素改变导致死亡，现就死亡原因分析如下。
1 临床资料
在死亡的8例患者中，女3例，男5例，年龄最小45岁，最大78岁，其中心肌梗死3例，肺动脉栓塞5例，1例由于解剖喉返神经时间过长，术后第4天突然死亡，2例在术后第5天从卫生间返回病房后突然发病死亡，死亡时间均在术后4～7天内。
2 原因分析
2.1 高危人群未得到充分重视 由于生活水平的提高，45岁以上的部分患者就已存在隐性冠心病，少数患有慢性肺部疾病、血液病或脾切除术后患者，均可导致心肌梗死和肺栓塞的危险性。
2.2 血管内皮损伤 术中由于手术操作粗糙，手术过度挤压及钳夹，导致手术区周围及残留血管内皮细胞的损伤，使血管内皮细胞内凝血酶调节蛋白因子（thrombomodulin，TM）进入血流而发挥调控作用，使血液凝集性增强［1］。
2.3 部分血小板被挤压后自身裂解 术中由于反复牵拉及挤压周围组织、血管，使部分血小板裂解，释放出凝血因子，促使血液内凝血酶原转变为凝血酶，易导致血栓形成，同时血小板表面具有黏附性，故在血管创伤时，血小板易集聚创伤处，脱落后形成栓塞。
2.4 术中、术后应用止血药物 术后由于不合理的乱用止血药物，促使自身内的凝血物质释放，凝血时间缩短，增加血小板聚集性及黏合力，使身体内高敏感的血液凝集系统的活性加强，易导致血栓形成，引起肺动脉栓塞及心肌梗死的发生。又由于全麻后机械性过度通气，再加上肺动脉栓塞后导致肺泡表面炎性水肿、炎性介质大量出现使肺泡表面活性物质（SPA）灭活，引起肺泡萎陷，肺的顺应性降低，导致肺不张，加重肺动脉栓塞形成。
3 预防及治疗
3.1 对高危人群术中操作要轻柔 防止过度牵拉及挤压，由钳夹处近心端结扎血管，避免乱用各种止血药物，警惕术后血液系统的凝血机制变化，检测血小板总数是否<300×109/L，凝血酶原时间（PT）是否<9 s（正常11～15 s），其中有一项改变即有可能发生栓塞危险。术后早期应用肠溶阿司匹林100 mg，每天1次，用于对抗血小板黏附及聚集性。复方丹参8～16 ml，静滴，每天1次，具有疏通冠脉、抗凝及止痛作用。对合并血管、支气管痉挛的患者可用盐酸罂粟碱口服30～60 mg，3次/d，或盐酸罂粟碱注射液30 mg，肌注。根据临床观察4～7天为血栓高发期，在血栓形成之前，提前用抗凝及扩血管药物，可起到较好的预防作用。我院近3年来经临床提前预防性用药后观察，未发现心肌梗死及肺动脉栓塞现象。
3.2 经X线片、肺CT、MIR以确诊后应积极开展溶栓治疗，在溶栓治疗之前静脉注射低分子肝素钙（LWMH Ca）或肝素钠5000 u，然后以1000 u/h，持续静滴使用，此后选用人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）［2］，急性心肌梗死采取90 min给药法，首先取rt-PA 15 mg静推，然后用50 mg+生理盐水100 ml静滴，30 min内滴注完毕，剩余35 mg+0.9%生理盐水100 ml静滴，60 min内滴注完毕，直至达到最大饱和量100 mg。肺动脉栓塞采用2 h给药法，取rt-PA 10 mg+注射用水溶解，1～2 min内静推完毕，90 mg+生理盐水250 ml在2 h内静滴完。监测PT>15 s，激活部分凝血活酶时间（APTT）延长，停止应用，溶栓药物联合应用“爱通立”（rt-PA）可酌情减量，该药可迅速减小血栓，减低肺动脉压作用，可使纤维蛋白原4 h内减少至60%［3］，溶栓效果可靠。
4 小结
经过8例死亡原因分析，死亡因素全部为血液系统的凝血机制改变而诱发肺动脉栓塞及心肌梗死引起死亡，对甲状腺手术后的高危人群，常规进行血液监测，提前应用扩血管及抗凝药物，给予预防性用药，可起到事半功倍效果。
【参考文献】
1 王振义.血栓与止血-基础理论与临床，第2版.上海：上海科学技术出版社，1998，108-116.
2 Reganon E，Ferrando F，Vila V，et al.Increase in thrombin generation after coronary thrombolysis with rt-PA or streptokinase with simultaneous heparin versus heparin alone.Haemostasis，1998，28（2）:99-105.
3 诸骏仁，桑国卫.中华人民共和国临床用药须知.北京：人民卫生出版社，2005，846.
作者单位：125000 辽宁葫芦岛，解放军第313医院