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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在急腹症中的应用价值。方法 对我院2004年4月～2006年10月应用腹腔镜诊治30例急腹症患者进行可行性研究。其中溃疡病穿孔12例，急性胆囊炎8例，粘连性肠梗阻合并胆囊结石1例，宫外孕8例，双侧输卵管炎1例。结果 8例未确诊的急腹症经腹腔镜明确诊断后在腔镜下进行了手术治疗，其中1例溃疡病穿孔中转开腹完成手术。22例术前确诊急腹症，直接在腔镜下进行手术，其中1例溃疡病穿孔中转开腹完成手术。8例术前未确诊的腔镜探查确诊率100%，30例腔镜下手术的中转开腹率6.67%。无术中和术后并发症发生，无死亡。本组28例得到随访，随访期2～30个月，平均23.9个月。结论 腹腔镜在急腹症中的应用具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点。对提高急腹症诊断准确率、降低误诊率，使患者及时得到合理、有效的治疗有很大帮助。对于诊断困难的急腹症，采用腹腔镜下诊断或可以在腔镜下完成手术，采用腹腔镜诊治在基层医院可以推广应用。
【关键词】 腹腔镜 急腹症 应用
1911年瑞典的Jacobeus和美国的Bernheim首次报道将腹腔镜应用于临床诊断［1］。以后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视。尽管在众多的教科书中不断提到腹腔镜诊断的方法，但临床应用并不象腹腔镜胆囊切除那样，很快在各医院普及，特别在外科急腹症诊断中应用的报道内容更少。本文旨在研究腹腔镜在急腹症中的诊断和治疗，现将我院2004年4月～2006年10月应用腹腔镜对外科和妇科急腹症患者急诊施行的探查和手术的研究情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组急腹症患者30例，男12例，女18例，年龄16～75岁，平均37岁。术前未确诊在腔镜下行诊断和治疗的8例，其中胃、十二脂肠球部溃疡穿孔继发弥漫性腹膜炎4例，粘连性肠梗阻合并胆囊结石、右输卵管妊娠合并子宫肌瘤、左输卵管妊娠、双侧慢性输卵管炎合并右卵巢内膜样囊肿各1例。术前已确诊行腹腔镜治疗的共22例，其中十二指肠球部溃疡穿孔继发弥漫性腹膜炎8例、急性胆囊炎8例、输卵管妊娠6例。
1.2 方法 弥漫性腹膜炎患者术前放置胃管，妇科患者术前必须留置导尿。本组患者均在气管插管全麻下进行腹腔镜操作。先在脐周置第一个观察孔，再根据需要作2～3个操作孔和辅助操作孔。8例经腹腔镜诊断后继续在腔镜下手术操作，另外22例确诊患者在腹腔镜下手术。术中如果发生困难或严重损伤时，必须立即中转改为开腹下完成手术。
2 结果
术前未确诊经腔镜下诊断的8例手术方法为溃疡病穿孔修补附加腹腔冲洗引流3例、肠粘连分解附加胆囊切除、右输卵管切除附加子宫肌瘤剥离术，双侧输卵管切除附加冲洗、左输卵管切除附加冲洗各1例，另1例胃溃疡穿孔因腹腔镜下难以完成修补术，因此，改为中转开腹下完成手术。术前明确诊断的22例急诊腹腔镜下进行的手术为十二指肠球部溃疡穿孔修补附加腹腔冲洗引流术7例，胆囊切除8例，患侧输卵管切除术6例，另1例十二指肠球部溃疡穿孔因穿孔大等原因无法在腔镜下完成修补，因此，改为中转开腹手术。8例术前未确诊的腔镜探查确诊率100%，30例腔镜下手术的中转开腹率6.67%。本组无术中和术后并发症发生、无死亡，除2例中转开腹手术患者不列入随访外，其余28例进行了门诊随访，随访期2～30个月，其中30个月15例，24个月7例，12个月3例，6个月2例，2个月1例，平均23.9个月。随访结果无并发症发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜在急腹症诊治中的临床价值 急腹症是外科医生诊治的一个难点，即使是经验丰富的外科医生也常会在处理急腹症时感到棘手。很多时候，由于临床判断困难和一些辅助检查不能提供诊断依据等限制，我们会面临诊断困难的窘境。因此很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使患者得不到合理治疗，而医生陷入高风险之中，客观上增加了医患矛盾。如何避免不适当的延误手术和不必要的剖腹探查术？腹腔镜的介入显示其优势［2，3］。在一个有关23组病例、检查超过20万人次的综合分析报道中，Nord指出，诊断性腹腔镜检查有安全性高、并发症和死亡率低的特点［4］。将腹腔镜技术应用于急腹症的诊治，除损伤小、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少的优点外，对于提高诊断准确性、降低误诊率、使患者得到及时、合理、有效的治疗有很大的帮助。徐大华统计一组229例急腹症病例采用腹腔镜方法进行诊治，确诊率高达97.8%。而进一步通过腹腔镜进行手术治疗的病例达到88.3%［5］。邹合强的一组病例，急诊腹腔镜探查的确诊率高达96.6%［6］。本组8例属于术前诊断困难而进行诊断性腹腔镜检查，并进而在腔镜下做治疗。22例属于治疗性腹腔镜手术。
3.2 腹腔镜在急腹症中的应用范围 腹膜炎患者应用腹腔镜技术多可以明确其发病原因，如消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、肠坏死及妇科急腹症等疾病。本组8例在腔镜下探查确诊的病例中有急性腹膜炎、妇科急腹症等疾患。在确诊的基础上多数病例可以用腹腔镜进一步做治疗，本组有22例。对于一些原发性腹膜炎经腹腔镜明确诊断后，可以避免以往顾虑延误手术时机所实施的剖腹探查术。对于发病在48h之内的急性胆囊炎病例，只要无手术禁忌，急症腹腔镜胆囊切除术已在众多医院广泛开展。本组有8例急性胆囊炎在腔镜下完成了急诊胆囊切除。由肠粘连束带造成的肠梗阻，腹腔镜可以对腹腔进行全方位探查，明确诊断后再行粘连束带松解手术。避免采用一个大的探查切口完成一个操作简单的手术，又减少了在新的剖腹探查切口下再次发生粘连性肠梗阻的机会。对于轻度、中度腹部闭合性损伤或腹部的刀刺伤，急诊采用腹腔镜诊治也已被采用。邵如庆报道急诊完成外伤性脾切除术［7］。宫外孕误诊为急性阑尾炎的情况时有发生，对二者鉴别有困难时，应用腹腔镜技术帮助确诊，多数病例可以进一步用腹腔镜操作完成开腹的手术。鉴于腹腔镜阑尾切除术存在手术时间长、费用高的缺点，广泛开展尚不符合我国国情，时机不成熟。女性患者的绝经前急性腹痛，例如盆腔炎、异位卵巢囊肿或卵巢囊肿破裂，很常见的症状与阑尾炎或腹膜炎非常相似。腹腔镜检查既可明确诊断，如有需要又可进一步应用腹腔镜技术治疗。腹腔镜诊断性检查还有助于结肠憩室性疾病的分类和手术处理的选择，对于不确切的急性胰腺炎病例的诊断，腹腔镜检查也有帮助。本文对急性溃疡病穿孔、急性胆囊炎、急性粘连性肠梗阻、急性宫外孕出血进行了腹腔镜诊治的研究。
3.3 中转开腹的意义 由于急腹症病变较复杂，使术中可能发生术前无法估计的新情况。30例的腹腔镜诊治，笔者体会到，凡遇以下情况必须立即中转开腹，进一步完成患者的诊治：（1）对腹腔镜探查的诊断有疑问时，例如深部组织的病变腹腔镜往往无法探查明确，需开腹用手触摸探查才能确诊。这是腹腔镜探查的不足之处。（2）并发腹腔内损伤，特别损伤肠管、大血管时，腔镜下修补或止血不可靠，必须中转开腹处理并发症，不能有侥幸心理。（3）腔镜下手术操作遇困难时，不要勉强完成手术。（4）腹腔内严重肠粘连，使诊断容易遗漏、操作难度增大，也应该中转开腹完成手术。鉴于腹腔镜下探查的不足之处，因此腹腔镜探查不能完全代替开腹探查，中转开腹手术是弥补腹腔镜诊治中的不足，并非是腹腔镜手术的失败。术前必须向患者和家属说明，取得医患间的融洽和沟通。本组2例溃疡病穿孔中转开腹完成了溃疡穿孔修补术。其中1例胃小弯溃疡靠近胃后壁，腹腔镜下无法完成缝合修补操作，另1例十二指肠球部溃疡穿孔1.0 cm，穿孔周围肠壁严重水肿、增厚。范围约5 cm×4 cm，腹腔镜下缝合困难不可靠。
3.4 腹腔镜在急腹症诊治中的注意点 腹腔镜检查仍是一种有创的诊断方法，也有一定的并发症。严格来讲，只有在常规询问病史、详细全面物理检查、必要的化验检查以及X线、B超等医学影像学等无创检查手段不能明确诊断时，才考虑应用腹腔镜下诊断。另一种情况是考虑到可同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症，选择经腹腔镜明确诊断后直接完成手术治疗。本组有8例患者因诊断困难施行诊断性腹腔镜检查，22例诊断已明确采用腹腔镜下手术治疗。对于腹部外伤患者，凡生命体征尚稳定，在B超、腹腔穿刺、腹部体征等不能提供诊断依据情况下，是否需剖腹探查犹豫不决时，采用腹腔镜探险查术可以弥补以上不足。虽然胡明秋［3］等认为下腹部疾病可以选择硬膜外麻醉，笔者认为硬膜外麻醉下进行腹腔镜探查是不安全的。在全麻下机械通气辅助呼吸，对CO2气腹引起的高碳酸血症起代偿作用，可支持患者的呼吸、稳定循环，有助于增加安全性。
【参考文献】
1 Himal HS.Minimally invasive （laparoscopic） surgery.Surg Endosc，2002，16（12）:1647.
2 何清源，张其鹏，黄继东，等.23例腹部损伤急诊腹腔镜手术探查分析.中华创伤杂志，2002，18（2）:116-117.
3 胡明秋，宋希江，姜成文，等.急诊腹腔镜探查术的临床应用.中华普通外科杂志，2000，15（7）:443.
4 Nord HJ.Complications of Laparoscopy.Endoscopy，1992，24（8）:693.
5 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志，2003，23（7）:441-444.
6 邹合强，黄海，宋会安，等.急诊腹腔镜探查术的价值探讨.肝胆胰外科杂志，2003，15（4）:256-257.
7 邵如庆，何德林，卢德高，等.腹腔镜诊治腹部外伤的体会.中国内镜杂志，1998，4:50-52.
作者单位：201400 上海，上海市奉贤区中心医院 上海市第六人民医院奉贤分院