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【摘要】 目的 探讨椎管内手术发生脑脊液漏并发症的处理方法。方法 回顾总结我院自1996～2007年，实施椎管内手术286例，对发生硬脊膜破裂而导致脑脊液漏的病例有22例，根据具体情况做出不同而恰当的处理。结果 本组椎管内手术出现脑脊液漏并发症的病例22例，经处理后均得以愈合。结论 椎管内手术出现脑脊液漏并发症，根据具体情况作出不同、恰当的处理，如用明胶海绵覆盖硬脊膜裂口，术中直接用无创缝合线缝合修补，因硬脊膜缺损面积较大而取筋膜修补，均可达到治愈的效果。
【关键词】 椎管 手术 脑脊液漏 并发症
脑脊液漏是椎管内手术的常见并发症，对于该并发症出现后如何处理，是每位手术医师必须面对的一个问题。笔者收集本院1996～2007年实施椎管内手术286例患者资料，发生硬脊膜破裂而导致脑脊液漏者22例，根据具体情况做出适当处理，疗效较好，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组椎管内手术出现脑脊液漏的病例有22例。其中腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症手术15例，脊柱骨折椎管减压内固定手术3例，椎管内硬脊膜下肿瘤摘除手术4例。男17例，女5例；年龄范围32～68岁，平均52岁。
1.2 术中处理 手术中用明胶海绵覆盖硬脊膜裂口15例，术中直接用5-0无创缝合线缝合修补6例，因硬脊膜缺损面积较大而术中取筋膜修补1例。经过上述处理后，未见有明显的脑脊液漏出，放置闭式引流管于椎板后方，然后逐步缝合各层。
1.3 术后处理 患者回病房后，取平仰卧位，手术切口内的闭式引流管接引流瓶，不加负压。每天观察引流瓶内的液体量，且每天更换引流瓶，直到引流瓶内的引流液少于20 ml，才可拔除闭式引流管。术后予以抗感染、止血、镇静止痛治疗，并适当补充输入0.9％氯化钠溶液，以补充脑脊液量。
1.4 治疗结果 本组22例，拔除手术切口内的闭式引流管的时间各不相同。其中19例于1周内拔除闭式引流管，2例于15天拔除闭式引流管，伤口愈合，治愈出院。另1例未做硬脊膜修补的病例，在术后3天拔除闭式引流管后，于术后第7天下地上厕所解大便后出现脑脊液从手术切口内流出，再次手术探查，全椎板切除，见硬脊膜背侧中部有一条长约1.0 cm的纵行撕裂口，用5-0无创缝合线缝合修补，放置闭式引流管3天，见无脑脊液漏出即拔管，患者伤口愈合，治愈出院。22例患者均无头痛、头昏，无椎管内感染征象。
2 讨论
2.1 脑脊液漏发生的原因 椎管内手术引起脑脊液漏并发症原因［1］，一般常发生于病程长、症状重，特别是多次做硬膜外封闭治疗的患者。术中见黄韧带与硬脊膜及神经根粘连严重，在钝性分离时或椎板咬骨钳咬除椎板、黄韧带时，容易将硬脊膜撕裂，造成脑脊液漏。有时突出的椎间盘较大，与神经根粘连严重，在分离神经根时，也易将硬脊膜撕裂，造成脑脊液漏。脊柱骨折患者，有时硬脊膜也会撕裂，造成脑脊液漏。椎管内硬脊膜下肿瘤手术时，必须切开硬脊膜，同样可造成脑脊液漏。
2.2 术中出现脑脊液漏如何处理 对于术中可见硬脊膜撕裂口<0.5 cm，造成脑脊液漏者，术毕可用明胶海绵覆盖硬脊膜裂口；如果硬脊膜撕裂口>0.5 cm，则须用5-0无创缝合线进行缝合修补。硬脊膜撕裂口一般发生在手术视野内，故可直接修补；如不在手术视野内，则需扩大手术野或行全椎板切除，以显露硬脊膜撕裂口，再行修补。椎管内硬脊膜下肿瘤手术时切开的硬脊膜，在肿瘤切除后，用5-0无创缝合线进行连续缝合修补。术中有硬脊膜缺损者，则术中需取筋膜修补。
2.3 闭式引流管的放置 如何放置引流管和何时拔管，在临床中十分重要。手术后常规于切口内放置闭式引流管，置管时必须经皮肤穿椎旁肌肉放入椎板后。闭式引流管接引流瓶，不加负压。每天观察引流瓶内的液体量，且每天更换引流瓶。根据引流瓶内的引流液的量，决定拔管时间。直到引流瓶内的引流液少于20 ml，才可拔除闭式引流管。一般于术后3～5天拔除引流，如引流量多可持续引流15天［2］，此时拔管，手术切口组织已愈合，拔管后置管窦道能很快封闭愈合。
2.4 拔管后再出现脑脊液漏的处理 如有脑脊液漏的患者在术中因硬脊膜撕裂口小而用明胶海绵覆盖硬脊膜裂口，未行硬脊膜撕裂口修补，术后3～5天内无明显的脑脊液引流出，因此拔除了引流管。但在拔管后，因一些特殊的原因而再出现脑脊液漏，则必须再次手术修补硬脊膜撕裂口，重新置放闭式引流管。由于手术切口尚未愈合，脑脊液从手术切口处溢出，必将影响手术切口的愈合。只有再次手术进行硬脊膜撕裂口修补。再次手术时可以采取全椎板切除，这样显露充分，容易发现硬脊膜撕裂口，亦方便修补操作。
2.5 出现脑脊液漏后常规处理 患者取平仰卧位，持续卧床15天，保持大小便通畅，减少增加腹压的机会。予以镇静止痛治疗，让患者处于安定放松状态，减少引起脑脊液压力增高的因素。并适当补充输入0.9％氯化钠溶液，以补充脑脊液量。抗感染治疗，预防椎管内感染。
【参考文献】
1 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京：人民军医出版社，2004，159-205.
2 何爱咏，李康华.骨科围手术期处理.长沙：中南大学出版社，2003，139.
作者单位：421002 湖南衡阳，衡阳市第一人民医院骨科