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【摘要】 目的 分析和探讨迟发性脑水肿的发生机制、发生规律、转归及其预后，总结经验教训，研究临床处理措施，以提高患者的抢救成功率，减少死亡率和致残率。方法 分析我院收治的外伤性患者脑挫裂伤术后出现迟发性脑水肿的17例患者的临床表现、影像特征、手术情况、随访情况以及转归预后等。结果 17例患者当中9例完全治愈，4例生活自理，恢复部分劳动能力，2例遗留部分功能缺失，2例死亡。结论 迟发性脑水肿多见于中老年体质较差的患者群中；治疗上延长脱水及抗组织水肿药物应用时间；密切观察患者病情变化；及时复查头部CT了解脑水肿消退情况；尽可能多应用胶体或利尿剂替代传统药物甘露醇；如发现及时、抢救及时，则预后良好。
【关键词】 脑挫裂伤 术后 迟发性脑水肿
回顾分析2001年1月～2006年12月南阳市第二人民医院脑外科收治外伤致脑挫裂伤术后出现迟发性脑水肿的患者17例，现将有关情况分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例17例，男11例，女6例；年龄28～71岁，其中22～50岁以下3例，50～71岁占14例；均为外伤性脑挫裂伤术后。
1.2 影像检查 本组患者术后第2天及2周后均行头颅CT扫描，显示颅内血肿清除干净，术区脑水肿不明显或较轻，脑室、中线结构等正常；术后2周CT扫描显示术区大面积脑水肿，同侧脑室受压，中线向对侧移位，有些患者环池、第三脑室显示不清，有的减压窗脑组织膨出等。
1.3 手术及治疗方法 本组患者行血肿清除放回骨瓣10例，行血肿清除加去骨瓣减压7例。及时发现迟发性脑水肿后二次手术去骨瓣减压或扩大骨窗减压5例。本组患者均给予延长脱水及抗组织水肿药物甘露醇、β七叶皂苷钠的应用时间，加用利尿剂（速尿），部分经济状况较好的，适当减少甘露醇用量，以人血白蛋白、血浆大分子胶体补充脱水作用。同时加强抗炎、健脑、抗脑血管痉挛、抗自由基、镇静、营养支持等基础治疗，2周后加用活血化瘀药物。
2 结果
17例患者当中及时发现15例，二次手术5例，自动放弃1例。全部病例中13例因发现及时，9例完全治愈，4例生活自理，恢复部分劳动能力；4例或发现较晚或家属放弃，2例遗留部分功能缺失；2例死亡，其中1例为自动放弃。
3 讨论
3.1 迟发性脑水肿的发病机制及病因 脑水肿是脑组织对各种致病因素的一种反应，就是过多的液体积聚在脑组织的细胞外间隙中和（或）细胞内，引起脑容积的增大。分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、渗透压性脑水肿、间质性脑水肿。其发生机制主要是血-脑屏障和细胞膜的代谢功能遭到损害，使液体从血管内外渗，积聚于细胞外间隙和细胞内。学说概括有能量代谢学说、自由基学说、脑微循环学说（近年称为再灌注学说）、钙离子学说等［1］。
而迟发性脑水肿为发病2周后，复查头颅CT仍有明显脑水肿者，称为迟发性脑水肿。隋帮森等认为脑出血患者易出现上述现象，患者一般1周内引起病情加重或引起患者死亡的主要原因也是脑水肿，出血后一般于16天后基本消退［2］。临床资料表明，脑内出血后凝血块释放凝血酶的时间大约持续2周左右，后期则是通过破坏血脑屏障而引起脑水肿。近年来的研究表明，红细胞大量溶解与补体系统的激活有关，补体系统激活后形成膜攻击复合体，从而导致细胞溶解和炎症反应引起脑水肿。另外，膜攻击复合体也可出现在病灶周围正常神经细胞上导致邻近的神经细胞死亡和血脑屏障受损［3］。脑内出血后由于红细胞溶解产生的血红蛋白及其降解产物对脑组织和脑血管存在毒副作用，2周后出现的迟发性脑血肿也与其关系密切［4］。基层医院限于患者的经济条件，对于脑内出血的患者多选用甘露醇等脱水治疗，长期大剂量应用甘露醇由于血脑屏障受损，甘露醇进入病灶区脑组织并蓄积造成病灶脑组织中甘露醇浓度高于甘露醇治疗时血液中的浓度，并形成逆向渗透压梯度而达不到晚期脱水治疗脑水肿的目的［5］。因而对于脑内出血患者病程2周时如未复查头颅CT观察脑水肿情况，而仅根据症状改善或认为病程2周脑水肿基本消退而减少脱水利尿药用量，则更易出现逆向渗透压梯度加大而导致脑水肿加重并出现病情加重。
3.2 本组患者的情况及相应特点 本组外伤患者于术后2周后复查头颅CT亦出现上述迟发性脑水肿情况。笔者认为同为脑内血肿或脑内出血，尽管外伤性脑挫裂伤患者手术清除了血肿，但术区或血肿腔仍会有不同程度的血肿残留，其血肿在脑组织内的演变过程应是相同的，亦经历了血肿在脑内的溶解、液化、吸收等过程，脑组织所经受的损害与脑出血患者是完全相同的。
本组患者均为手术以后，脑内血肿大部分得以清除，治疗过程中，在二次复查CT前用药上尚未开始减用脱水利尿剂，从理论上讲血肿对脑组织的损害应较轻，亦不存在因脱水利尿药物减量过快而出现脑水肿反弹现象，手术后颅压突然降低的 “再灌注损伤”，脑水肿多出现在早期，晚期即2周后出现的目前鲜见报道。然而本组患者2周后同样出现了迟发性脑水肿，这不能不引起临床医务工作者的重视。笔者认为这些现象是对迟发性脑水肿论点的补充和发展，因统计病例有限，此仅作为个人观点，是否正确当于同仁进一步探讨。另外，从本组所统计患者的年龄、体质等可以看出，迟发性脑水肿多出现在中老年及体质较差或患有全身性疾病的患者群中。笔者认为中老年及体质较差或患有全身性疾病的患者其脑血管、脑组织的自我修复能力、对严重疾病或重大手术的耐受性均较青壮年或身体素质好的人为差，这与高血压病多发生在中老年组，以及高血压脑出血2周后出现迟发性脑水肿之理论基本吻合。青壮年出现迟发性脑水肿可能与身体素质差或患有全身性疾病等因素有关，笔者亦在进行进一步资料查询和深入探讨。
3.3 临床治疗中的经验教训 本组患者术后常规应用脱水利尿药物，经济条件好的患者给予应用人血白蛋白、血浆等胶体，减少甘露醇用量，尤其是年老体弱或合并有全身性疾病患者。第二天常规复查头颅CT，了解术后颅内血肿清除情况；术后2周脑水肿消退期再次复查头部CT以确定脑水肿恢复情况。本组患者大多恢复较好；遗留部分功能缺失和死亡的病例为早期接触的患者，对迟发性脑水肿的认识不足，缺乏相应的临床经验以及家属放弃手术和继续用药抢救导致预后欠佳。
综上所述，迟发性脑水肿多见于中老年体质较差的患者。对所有脑挫裂伤术后患者于病程第2周均应复查头颅CT，以观察脑水肿情况，如无明显脑水肿可继续渐减脱水药，如脑水肿仍明显，则不可轻减脱水药，宜适当延长用药时间。应密切观察病情变化，提示夜班医生、护士均不可疏忽对患者的病情观察。对于脑挫裂伤术后患者切不可因为病程2周后再次出现急性高颅压考虑为再出血或迟发血肿，而以再出血或迟发血肿向患者家属交代病情，以免患者家属放弃抢救而出现无法想象的后果，应及时复查CT，了解脑水肿消退情况。尤其对于年老体弱或合并有全身性疾病患者应综合考虑传统脱水药物甘露醇对患者的全身损害，可交替应用利尿剂速尿等，如经济条件允许，可考虑减少甘露醇用量，尽可能多地以人血白蛋白、血浆等胶体代替。迟发性脑水肿再加重，如发现及时、抢救及时，则预后良好。
【参考文献】
1 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1995，100-103.
2 隋帮森.脑血管疾病——MR、CT、DSA与临床.北京：人民卫生出版社，1991，216.
3 刘庆新，苏长海，张苏明.脑出血血肿周围半暗带的病理生理研究进展.国外医学·脑血管疾病分册，2002，10（6）：426.
4 郭守刚，张苏明.血红蛋白与脑出血灶周围继发性脑水肿.国外医学·脑血管疾病分册，2003，11（6）：451.
5 贺丹，张红良，董强.脑出血的病理损伤机制与治疗.国外医学·脑血管疾病分册，2000，8（6）：360.
作者单位：473012 河南南阳，南阳市第二人民医院脑外科