睾丸精原细胞瘤57例的诊断与治疗

【摘要】  目的 探讨睾丸精原细胞瘤的诊治效果。方法 1982年1月~2000年6月收治57例睾丸精原细胞瘤，均经病理证实为纯精原细胞瘤，57例中51例行手术治疗，48例术后化疗，42例术后联合化疗。结果 根据《现代肿瘤学》的分期标准：Ⅰ期24例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。全组5、10年生存率为Ⅰ期（91.6%、84.2%）、Ⅰ期（64.7%、62.5%）Ⅲ期(33.3%、33.3%)、Ⅳ期(0、0)。结论 采用手术、放化疗的综合治疗可明显提高睾丸精原细胞瘤患者的疗效及生存率。

【关键词】  精原细胞瘤，睾丸；治疗

    在诸多系统的肿瘤中，睾丸肿瘤较少见，但阴囊部肿瘤中,仍以睾丸肿瘤较常见，几乎都属恶性。精原细胞瘤约占睾丸肿瘤的60%，睾丸精原细胞瘤是睾丸恶性肿瘤中治疗效果较好的肿瘤，我院自1982年1月~2000年6月收治57例睾丸精原细胞瘤，均经病理证实，疗效较佳，本文对此进行临床分析总结。

    1  资料与方法

    11  一般资料  患者57例，年龄20～80岁，平均50岁，其中20~40岁37例（64.9%）。左侧27例，右侧30例。阴囊内睾丸精原细胞瘤54例，隐睾恶变3例，均为腹内型。Ⅰ期40例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例（肝转移1例，肺、脑转移1例）。

    12  临床表现  无痛性肿块48例，反复隐痛或胀痛9例。5例误诊为急性附睾炎，1例误诊为腹股沟斜疝。体检肿块表现光滑、质地坚实52例，表面有结节感5例。

    13  影像学检查  本院行B超检查47例，45例示睾丸实质性肿瘤；外院B超检查10例，记录不详。行彩色多普勒血流显像超声（CDFI）28例，7例示睾丸肿瘤。B超检查后腹膜淋巴结12例，7例发现淋巴结肿大，其中5例获手术及病理证实。5例未发现淋巴结肿大，其中4例病理报告淋巴结阴性。

    CT检查后腹膜淋巴结8例，3例示转移可能，其中2例为病理证实；未见淋巴结肿大5例，其中4例病理证实为淋巴结阴性。CT示肝转移1例，肺、脑均转移1例。

    14  治疗方法  57例中37例实施手术，腹股沟及阴囊内肿瘤施高位精索加睾丸切除术，腹部肿瘤行切除术。放疗46例，其中46例实施术后放疗（不包括单纯放疗和单纯手术），10例未放疗原因为3例远处转移，以化疗为主；3例恶病质未能进行放疗；1例原因不明。放疗开始时间为术后3周～18个月，平均2.4个月。放疗原则为常规补加淋巴引流区照射。术后采用60Co- γ线或8Mv-线照射。对Ⅰ、Ⅱ期患者行同侧髂脉管淋巴结及腹主动脉旁淋巴结照射，Ⅲ、Ⅳ期患者视转移部位补加纵隔及锁骨上野照射。预防性照射给予同侧髂脉管区放疗量40 Gy，腹主动脉旁淋巴结放疗量为30 Gy。对转移灶的放疗量为35～45 Gy，如仍有残留灶缩野后再补加5～10 Gy。本组合并化疗者43例，占55.1%，化疗方案以DDP为主联合化疗。

    2  结果

    本组随访至2005年11月，2例失访，随访率96.5%（35/57）。随访达10年者35例。临床分期与生存率关系。见表1。表1  临床分期与生存率的关系（略）注：P＜0.005

    3  讨论

    在诸多系统的肿瘤中，睾丸肿瘤较少见，但阴囊部肿瘤中，仍以睾丸肿瘤最常见，几乎都属恶性，睾丸肿瘤病因，目前尚不清楚，可能与以下因素有关：种族、遗传、隐睾、化学致癌、环境、损伤局部组织等各种原因的刺激及内分泌有关［1］，从病理方面讲，在睾丸肿瘤中，生殖细胞病占90%～95%，非生殖细胞肿瘤占5%～10%，生殖细胞肿瘤中根据细胞的分化情况可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤两类。精原细胞瘤很少在18岁之前发病,精原细胞瘤与隐睾关系密切.本组18岁之前无1例精原细胞瘤;57例睾丸肿瘤中3例患者有隐睾病史或隐睾,而且3例均为精原细胞瘤。据Halm［2］报道73例隐睾肿瘤中，腹腔内隐睾发生的肿瘤中精原细胞瘤占87%，说明精原细胞瘤的发生与获得性因素（睾丸外界因素）有关，精原细胞瘤与隐睾关系密切。Mostofi［3］例举了5种隐睾引起睾丸肿瘤的可能原因：细胞形态学异常，温度升高，血液供应被干扰，内分泌功能障碍，性腺发育不全。由此我们推测，在精原细胞瘤产生的原因中，获得性因素占主导地位，而这些因素作用时间较长才能发病，所以精原细胞瘤发病较晚。睾丸位于体表，一旦发生肿瘤，理应早期诊断，但由于患者忽略，害羞或医生误诊，且由于睾丸生殖细胞肿瘤的生长速度较快，许多患者在就诊时已发现淋巴结和（或）远处转移。故睾丸同乳腺一样，定期自我检查，值得提倡［4］。B超检查能提高睾丸肿瘤的诊断率，鉴别睾丸炎症和睾丸肿瘤，且对睾丸肿瘤的分型有指导意义。本组精原细胞瘤多呈均匀的回声波。晚期癌肿病人可有远处转移，故胸部平片和腹部CT有助于转移灶的发现。

    目前睾丸精原细胞瘤治疗主要决定于临床分期，精原细胞瘤Ⅰ、Ⅱ期应行根治性睾丸肿瘤切除术，术后辅以放疗，Ⅲ期、Ⅳ期以放疗、化疗为主［5］。由于精原细胞瘤对放、化疗效果俱佳。我们对腹膜后淋巴结CT或B超检查阳性者，才采取腹膜后淋巴结清除术。

    化疗方案采用PVB（DDP+VCR+PYM）或PEB（DDP+VP-16+BLM）方案；对高危患者采用DDP方案化疗，可使更多患者避免遭受不必要的由放疗和腹膜后淋巴结清扫术带来的不良反应。

    放疗方案为：Ⅰ期（RMH法）行精原细胞瘤根治性睾丸切除术后对同侧髂、腹股沟淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射。ⅡA期术后放疗同Ⅰ期。ⅡB期因转移淋巴结较大，应根据转移灶大小视野。Ⅲ期病人腹腔视野同IIB期，纵隔及锁骨上区行预防性照射。Ⅳ期应以全身化疗为主，化疗后有肿瘤残留者，可再行局部放疗或局部肿块切除［6］。睾丸切除时精索有病变者，患者阴囊亦应包括在照射区内。肺转移性恶性肿瘤放疗亦有明显效果。本组中Ⅰ期5年生存率为91.6%，10年生存率为84.2%，Ⅱ期为64.7%、62.5%。Ⅲ期为(33.3%、33.3%）。说明目前对于Ⅰ期和Ⅱ期的治疗效果较好，而对Ⅲ期的原细胞瘤疗效有待提高。

    另外我们认为术中完整切除睾丸并冰冻检查是一种有效高诊断价值的方法。一般冰冻活检的准确率为95%左右。可对精原细胞瘤作出判定，有助于下一步措施的选择，本组51例术中冰冻检查报告均与术后常规病理检查结果相同。

【参考文献】
  1 吴在德.外科学，第5版,北京:人民卫生出版社,2001，770-771.

2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993，926.

3 Hadviziselimovic F.The incidence of seminoma and express of cell adhesion molecule CD44 in cryptorchid boys and infertile men Urol,1997,157(5):1895-1897.

4 DawsonC. Testicular cancer: seek advice eavice early.J Fam Hearth care,2002,12：3-5.

5 顾方六，吴阶平.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,1991，253-255.

6 刘泰福.现代放射肿病学.上海：复旦大学出版社,2001，318.

作者单位：528300 广东佛山，佛山市顺德区均安医院