PFN-A治疗高龄股骨转子间骨折的疗效研究

【摘要】  目的 研究股骨近端髓内钉-A（PFN-A）治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 37例高龄股骨转子间骨折患者，按AO/ASIF分类：31-A1型7例，31-A2型21例，31-A3型9例，采用PFN-A治疗，统计手术时间、术中出血量，观察骨折愈合及并发症发生情况。结果 随访6～12个月，平均手术时间58 min，平均术中出血量108 ml，骨折全部愈合，均无感染、髓内钉断裂、螺钉松动断裂及切出股骨头、髋内翻、股骨劈裂等并发症发生。结论 PFN-A治疗高龄股骨转子间骨折具有手术方法简单、手术时间短、出血量少、固定牢固等优点，建议首选PFN-A治疗高龄患者，但其对骨折的加压幅度有限，不适用于分离明显难以复位者。

【关键词】  老年人；股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉

    Effect study on femoral intertrochanteric fractures of aged patients  with PFN-A

    LIU Yi.Department of Orthopaedics，Huadong Hospital，Shanghai 200041，China

    ［Abstract］  Objective   To study the therapeutic effect of femoral intertrochanteric fractrures  with proximal femoral nail-A（PFN-A） in aged patients.Methods  37 cases of aged patients with femoral intertrochanteric fractures treated with PFN-A.Among the 37 cases，7 were type 31-A1，21 were type 31-A2  and 9 were type 31-A3 by AO/ASIF classification.The blood loss，operation time，fracture healing and complication were observed.Results  All cases were followed up for 6 to 12 months.The mean blood loss was 108 ml，and the mean operation time was 58 min.All the fractures healed.There were no infection and failure of internal fixation in all cases.Conclusion  The clinical treatment of femoral intertrochanteric fractures of aged patients with PFN-A is easy，miniinvasive and stable.PFN-A is suitable for aged patients.But it has limitations of less enough axial compressive stress to the fracture.

    ［Key words］  aged;intertrochanteric fracture;proximal femoral nails（PFN）

    股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小粗隆下方区域内的骨折，好发于老年人。随着我国逐渐进入老龄化社会，该骨折的发病人数有上升趋势，而且其中高龄患者的人数也随之增加。老年人常伴有明显的骨质疏松，跌倒后极易引起股骨转子间骨折，而且骨折类型多为粉碎性。若保守治疗则需长期卧床，容易引发心血管病、坠积性肺炎、深静脉栓塞、褥疮等并发症，甚至危及生命。有资料显示，股骨转子间骨折保守治疗的病死率比手术治疗要高一倍，因此除非患者有绝对手术禁忌证，治疗方法应首选手术治疗。

    本院于2006年7月~2007年6月间对37例股骨转子间骨折的高龄患者行手术治疗，均采用股骨近端髓内钉-A（PFN-A）手术方法，取得良好疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  37例患者均为闭合性骨折，受伤原因主要为跌伤。其中男16例，女21例，年龄76~94岁，平均（8573 ± 527）岁。AO／ASIF分类：31-A1型7例，31-A2型21例，31-A3型9例。施行手术时间为伤后2~11天，平均34天。

    12  治疗方法

    121  手术方法  麻醉方法采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，上身向健侧倾斜15 °以利于操作。电透下闭合复位后在大粗隆顶端向头侧做约5 cm长纵向切口，在大粗隆顶点偏内缘进导针至股骨干髓腔。开口扩髓后安放适当长度的主钉。钻入股骨颈导针，电透位置满意后，在解锁状态下插入螺旋刀片将其锁定。根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位，最后通过远端瞄准器安放远端锁钉。

    值得注意的是牵引体位采用上身向健侧倾斜15 °虽然有利于操作，但有可能引起髋内翻，若电透发现复位不理想应采用中立体位。

    122  围术期处理  所有患者于术前均予患肢皮肤牵引，排除手术禁忌证后及时行手术治疗。术前1 h开始应用抗生素，术后关闭切口后常规留置引流1~3天，并记录引流量。术后早期鼓励患者做主动收缩患肢肌肉锻炼，术后第1天可开始取半卧位，术后1周后让患者坐起。术后根据骨折愈合情况约6周开始持拐下地不负重活动，8~12周后部分负重下地活动。门诊随访每月1次，骨折临床愈合后每3个月1次。

    13  数据采集与处理  记录所有病例的手术时间、术中出血量、术后引流量、术中及术后并发症、临床愈合时间（X线片示骨折完全愈合）、术后功能恢复时间。

    2  结果

    病例均获随访，时间6~12个月，平均93个月。术中平均失血量108 ml，平均手术时间58 min。所有患者未发生术中并发症，术后无伤口感染；有1例肺部感染，经抗生素、超声雾化等治疗后痊愈；术后有3例患者出现急性精神障碍，神经内科协助诊疗，均排除脑血管急性病变，予氟哌啶醇、氯丙嗪等药物对症治疗，都在1周内缓解；无死亡病例。骨折全部愈合，均无感染、髓内钉断裂、螺钉松动断裂及切出股骨头、髋内翻、股骨劈裂等并发症。

    3  讨论

    高龄骨折患者一般都伴有心、肺、内分泌等系统的疾病和骨质疏松症，手术风险大，骨折愈合慢，手术治疗要求尽可能手术时间短、创伤小、出血少、固定牢固。对于股骨转子间骨折，目前常用的手术治疗方法主要分髓外和髓内固定两种，前者以动力髋螺钉（DHS）固定为代表，后者以股骨近端髓内钉（PFN）固定为代表。相比DHS系统，PFN系统的特点是手术过程中不需广泛剥离软组织暴露骨折端，手术切口相对较小，手术创伤小，具有符合生理负重力线［1］、螺钉从股骨头切出的可能性较低等优点。如果操作熟练的话，使用PFN系统可明显缩短手术时间，减少术中及术后的出血量［2，3］。但是，在手术操作中，若不能正确处理拉力髋螺钉和防旋螺钉的置入位置，则容易出现一系列的术中及术后并发症［4］。

    31  PFN-A系统的特点分析  PFN-A系统是AO/ASIF在PFN的基础上改良设计而成的。它的特点是采用特殊设计的螺旋刀片替代了PFN系统的拉力髋螺钉和防旋螺钉。这种设计通过一个部件即可完成抗旋转及成角稳定性，因而在手术操作中省略了拧入防旋螺钉这一步骤，相比PFN系统可进一步缩短手术时间，减少术中出血量，从而降低了高龄患者的手术风险［5］。另外，对于高龄患者因骨质疏松导致的大转子严重粉碎性骨折，因PFN系统手术中需在股骨颈中拧入两根螺钉，防旋螺钉进入骨皮质处和受力位置靠近大转子，导致固定相对不稳，难以有效控制旋转。而PFN-A系统的螺旋刀片末端的宽大刀面可以尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力，提高了内植物的锚合力和稳定性，减少了旋转和塌陷的可能性，螺旋刀片进入点和受力位置等同于PFN系统的拉力髋螺钉，因此固定更牢靠。

    PFN-A系统的不足之处是对骨折处的加压作用只能依靠锁定螺旋刀片来完成，相比拉力髋螺钉加压幅度有限，仅10 mm。对于骨折有严重分离、复位困难的患者并不适用［6］。

    32  高龄股骨转子间骨折患者的治疗注意点  手术治疗前必须对患者进行严格的病史询问和术前检查，了解患者的伤前生活自理能力、心肺代偿情况、精神状态（可否积极配合治疗）、既往病史等。并请内科和麻醉科进行评估，充分排除手术禁忌证后方可手术。术中应严密监测心脑血管系统，手术操作轻柔，止血彻底。术后根据情况送ICU观察1~2天，若无异常，患者应尽早坐起，进行下肢肌肉收缩锻炼，以减少肺炎、深静脉栓塞等并发症的发生。鉴于高龄患者常有明显的骨质疏松，而且骨折类型多为不稳定型，因此我院对高龄患者下地运动时间比较保守，一般待随访复查X线片见骨折已有明显愈合后，才嘱患者开始持拐不完全负重锻炼行走。同时术后请骨质疏松科会诊，对患者进行抗骨质疏松的治疗，常用治疗方法是降钙素、活性维生素D、钙剂等几种药物的综合应用。

    本研究发现，PFN-A系统设计吸取了PFN系统等髓内固定系统的长处，有手术方法简单、手术时间短、出血量少、固定牢固等优点。因此我们推荐高龄股骨转子间骨折患者如果骨折分离不明显，应首选PFN-A系统治疗。

【参考文献】
  1 Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failure of fermoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO DHS.Injury，1997，28:337.

2 万友根，双情黛，孙宇，等.PFN与DHS手术治疗老年人股骨转子间骨折208例体会.中华现代外科学杂志，2006，3（6）:528-530.

3 彭海洲，李冬梅，罗睿.股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）:756-757.

4 Megas P，Kaisidis A，Zouboulis P，et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures——trochanteric gamma nail vs.proximal femoral nail.Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143（2）:252-257.

5 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）:622-624.

6 吴雪晖，谢肇，何清义，等.PFN-A治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的初步观察.中华骨质疏松杂志，2007，13（8）:568-570.

作者单位：200041 上海，复旦大学附属华东医院骨科