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【摘要】 目的 探讨儿童股骨颈骨折的各种治疗方法及预后。方法 对45例儿童股骨颈骨折分别行克氏针、Knowels针、空心松质骨拉力螺钉、单纯石膏外固定治疗。结果 2例移位，3例股骨头坏死，40例疗效满意。结论 采用空心松质骨拉力螺钉及Knowels针辅以皮牵引或石膏外固定获得较为满意临床疗效。
【关键词】 儿童；股骨颈骨折；内固定
儿童股骨颈骨折相对少见，是一种较为特殊的骨折，多由高能量损伤所致。虽近年来儿童股骨颈骨折的治疗取得了很多新的进展，但并发股骨头缺血性坏死、髋内翻、骺板早闭及骨折不愈合仍相对较高。1995年7月以来，我们分别采用闭合复位克氏针、Knowels针、空心松质骨拉力螺钉、单纯石膏外固定治疗儿童股骨颈骨折45例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例中男29例，女16例；年龄3～12岁，平均8.2岁。致伤原因：交通事故19例，坠落伤11例，跌伤15例。按照Delbet分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例。明显移位21例，轻度移位19例，无移位5例。
1.2 方法 入院后常规行皮肤牵引4～6天，牵引时患侧髋关节屈曲10°～20°，外展位。单纯石膏外固定治疗6例，均为6岁以下儿童，多枚克氏针内固定治疗13例，多枚Knowels针内固定治疗18例，空心松质拉力螺钉结合多枚Knowels针内固定治疗8例。麻醉方式：常见采用氯氨酮静脉全身麻醉。术中采用Leadbetter法行复位，用跟掌试验行初步评价复位情况，以X线机透视确认复位满意后，于股骨大粗隆顶点下经皮向股骨头方向穿入内固定针行内固定。克氏针及Knowels针选用1.8～4 mm 3～5枚在股骨颈内交叉成角，空心松质骨拉力螺钉常用1枚，常规辅以2枚交叉Knowels针，针头均达股骨头下1～1.5 cm，针尾残端埋于皮下，术后穿防旋鞋，针孔或小切口愈合后，根据患儿具体情况行持续性外展位皮牵引，或双侧长腿外展石膏固定6～8周，1个月内可适当活动髋、膝关节，拆除石膏后行非负重患肢主、被动功能锻炼。3个月后据X线片情况，行部分负重活动，骨折骨性愈合后，拔除内固定。单纯石膏外固定，将患肢固定于外展30°～40°，内旋30°位，据X线片情况3个月后拆除石膏。术后根据患儿骨折类型常规经内收肌穿刺，以降低关节内压力。
2 结果
本组病例随访8～24个月（平均9个月），3例股骨头坏死，2例移位，40例疗效满意，愈合时间8～12周，5例出现不同程度的克氏针移位。
3 讨论
3.1 骨折特点与治疗方式选择 儿童股骨颈骨折并发症的发生率较高，尤其是移位的骨折和年龄大的患儿，其中DelbetⅠ型并发症最高，常致骨折再移位、股骨头坏死、骨骺早闭及内翻畸形。Ⅱ、Ⅲ型易发生髋关节内翻和骨折不连，股骨头坏死率亦较高，为防止移位，常规行内固定。Ⅳ型虽愈合较好，对于<6岁无移位患儿，可行非手术治疗，较大患儿常规行闭合复位手术治疗。
3.2 治疗体会
3.2.1 单纯石膏外固定病例的选择及石膏外固定方法 对于6岁以下无移位的稳定型骨折，可采用双侧长腿或小腿外展石膏固定，患肢固定于外展30°～40°，内旋30°位3个月，据X线片情况拆除石膏，最好不采用单（双）髋人字石膏长期固定，因儿童处于生长期，肢体发育生长可造成股骨头受压，易发生股骨头坏死［1］。
3.2.2 对儿童股骨颈骨折牵引方法 以皮肤牵引或皮套牵引可避免损伤股骨髁部和胫骨上端骨骺。牵引4～6天即可复位，重量不宜过大，一般3 kg左右，过重会加重血管损伤［2］。
3.2.3 内固定针、钉的选择 通过对45例患儿观察，单纯采用克氏针内固定的病例有不同程度退针，其中1例因退针造成骨折移位，股骨头坏死。我们发现使用Knowels针及空心松质骨拉力螺钉可使骨折端加压，骨折复位更为理想，有效防止克氏针游走。对较小患儿需行内固定者可用多枚Knowels针交叉固定，3枚以上可使骨折得到较为可靠的固定。对较大患儿使用1枚空心松质拉力螺钉及2枚交叉Knowels针可达到满意的三维固定。术时注意针、钉角度和深度，内固定物穿过骺板会增加骺板早闭的风险。
3.2.4 术后可根据患儿骨折类型，经内收肌穿刺减压，以降低关节内压力，Ng和Cole总结文献后认为髋关节减压确实降低了股骨头坏死的发生，尤其对Ⅱ、Ⅲ型骨折［3］。
3.2.5 术后外固定或持续皮牵引时间 采用单纯石膏固定患儿3个月为宜，行内固定后辅以石膏固定或持续皮牵引者6～8周即可。为了防止髋内翻及股骨头缺血坏死，确认骨性愈合后，方可进行部分负重功能锻炼。骨折完全愈合后拔除内固定针、钉。
【参考文献】
1 邱贵兴.骨科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，308.
2 李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死.中华创伤骨科杂志，2004，6：488-490.
3 王学谦.临床骨科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，1622.
作者单位：620020 四川眉山，眉山市第三人民医院