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【摘要】 目的 顺德乐从地区家具制造业兴旺，木工机械致手外伤的发病率高，致残率高，给社会造成巨大的经济损失。笔者就我区木工机械致手外伤的伤情特点及预后情况进行分析讨论，并就如何预防手外伤发生，提高手外伤治疗水平提出相应的建议。方法 通过对1997年1月1日～2006年12月31日期间，因木工机械致手外伤就诊并住院于顺德乐从医院的3792例患者进行调查，调查人员按照统一方式调查和收集手外伤患者的有关资料后填写调查表格，结合住院病案，收集手外伤患者的一般情况，致伤机械类型、伤情特点、治疗情况（手术方式及接受康复治疗情况）、预后情况等资料，用Microsoft Visual Foxpro 5.0建立数据库，应用SPSS 11.0 for Windows进行统计处理。结果 本市木工机械致手外伤占手外伤86.9%（3 792/4 364）。木工铣床是最常见的致伤机械，多指背侧指间关节复合组织缺损为特征性损伤。对于指骨骨折治疗以传统的克氏针内固定手术为主，关节破坏治疗以关节融合为主，术后缺乏后续康复治疗。结论 木工机械致手外伤的特殊伤情以及术后缺乏康复治疗，是患者预后不良的主要原因。重视乡镇及个体私营企业的手外伤预防工作，改进简陋的木工机械是减少事故发生的有效方法。良好手术方式配合术后系统康复治疗是改善此类手外伤患者预后的关键。
【关键词】 手损伤；流行病学；回顾性研究；木工机械；伤情特点；预后情况
Investigation and analysis of wound conditions and prognosis of patients with hand injuries caused by wood working machines
CHEN Qi-kang，LI Wei，HUANG Ji-hui，et al.Department of Traumatology，Lecong Hospital，Shunde District，Foshan 528315，China
［Abstract］ Objective The furniture manufacturing industry of Shunde Lecong areas is booming，but the morbidity and the injuries to hands caused by wood working machines are high，which have led to a huge economic loss to the society.The authors analyzed and discussed the features of injuries by wood working machines in our district and their recoveries，and also made corresponding proposals and suggestions to prevent hand injuries from happening and improve treatment of such injuries.Methods An investigation was made to 3 792 patients with hand injuries caused by wood working machines，who received medical care and were hospitalized in Lecong Hospital of Shunde between January 1，1997 and December 31，2006.Along with the hospitalized cases，using the unified investigating methods，and after collecting the relevant materials of the patients，the investigators filled in the investigation forms，and collected the general information about the hand injury patients which included types of wound-causing machines，features of injuries，treatment （means of surgery as well as recovery management received） and prognosis，then set up a data base by applying Microsoft Visual Foxpro 5.0 and made statistics by SPSS 11.0 for Windows.Results The hand injuries by wood working machines accounted for 86.90 percent of the total hand injury patients.Milling machines for wood work are the most common injury-causing ones.Complex tissue defects of interphalangeal joints and the dorsal side of the multiple digits are the features of damages.The treatment of phalangeal fractures is mainly based on the traditional internal fixation with Kirschner pins，while the management of joint destruction relies mainly on the joint arthrodesis，which lacks following recovery treatment.Conclusion The special conditions of the hand injuries by wood working machines and the lack of recovery management are the main causes of the poor prognosis for the patients.The effective methods to reduce the accidents are paying close attention to preventative measures against hand injuries in the township and private enterprises and improving the simple and crude wood working machines.Good surgical methods with systematic recovery management are crucial to improve the prognosis of hand injuries for the line of business.
［Key words］ hand injuries;epidemiology;review study;wood working machinery;features of injuries;conditions of prognosis
顺德乐从地区家具制造业兴旺，木工机械致手外伤的发生率高，占我院急诊创伤科病例的28%～33%。尤其是木工铣床所致的手外伤，常导致严重的残疾，不仅影响患者的生活和工作，给患者和家庭带来了极大的痛苦，而且也给单位和社会造成很大的经济损失［1］。笔者就我区木工机械致手外伤的伤情特点及预后情况进行分析进行讨论，并就如何预防此项业手外伤发生，提高手外伤治疗水平提出相应的建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对1997年1月1日～2006年12月31日期间，因木工机械致手外伤就诊并住院于佛山市顺德区乐从医院创伤科的3 792例患者进行调查，其中男3 539例，女253例，年龄15～65岁，平均25.6岁。
1.2 方法 调查方式以家具制造厂内进行实地调查、患者电话回访、患者复诊随访三方面相结合，收集手外伤患者的有关资料后填写调查表格，结合住院病案，收集手外伤患者的一般情况，致伤机械类型、伤情特点、治疗情况（手术方式及接受康复治疗情况）、预后情况等资料，用Microsoft Visual Foxpro 5.0建立数据库，应用SPSS 11.0 for Windows进行统计处理。入选手外伤标准［2］：（1）腕关节以远的所有外伤；（2）腕关节以近的上肢软组织损伤，如肌腱、血管、神经损伤等，但不包括腕关节以近的骨、关节损伤，如Colles骨折等。
2 结果
2.1 年龄与性别分布 从年龄趋势看，呈以20～40年龄组为高峰（74.2%）的正偏态分布，青壮年20～50岁占88.4%，从性别分布看，男性多于女性，男女比例为1∶0.07，与其他年龄发生率有显著性差异（P<0.001）。患者以外来务工人员较多占85.4%，致伤地点多集中在家具制造工厂。
2.2 致伤木工机械的类别 以动力装置的机械类致伤最多，其中又以木工铣床最多占本组病例的75.3%，电刨床次之（12.3%），其次是电锯（8.2%），其他占4.2%。
2.3 损伤情况 绝大多数患者均在伤后1 h内来我院急诊，在受伤肢体中右手占37.2%，左手占62.8%，双手为3.7%。开放性损伤有3 667例，占96.7%。其中又以切割伤最多占93.5%。受伤部位：就诊患者中，手指损伤占72.8%，掌部损伤的占12.6%，腕部损伤占7.8%，腕部以近占4.6%，多个部位损伤占8.5%。在手指损伤患者中，拇指占8.8%，示指占28.6%，中指占23.3%，环指占11.2%，小指占10.1%，多指损伤占72.8%。根据Cambell等［3］提出的手外伤严重度评分（hand injury severity scoring，HISS）系统，可将手外伤按损伤的程度分为Ⅰ～Ⅳ度，分别代表轻度、中度、重度和严重手外伤。本研究病例中，中度手外伤为246例（6.5%），重度手外伤914例（24.1%），严重手外伤为892例，占总数的23.5%。
2.4 治疗及预后情况 本组3 792例手外伤中，115例闭合性无移位骨折及321例皮肤裂伤经单纯清创缝合包扎后作石膏固定，其余均行手术治疗。肌腱损伤2 765例，行单纯肌腱吻合1 291例（46.7%），肌腱移植1 474例（53.3%），肌腱移植常用掌长肌腱、跖肌腱、足背伸肌腱。掌指骨骨折2 623例，治疗传统克氏针内固定1 965例（74.9%），行钢板内固定658例（25.1%）。软组织的缺损伤2 896例，行游离植皮458例（15.8%），行皮瓣带蒂移植1 753例（60.5%），游离皮瓣移植685例（23.7%）。关节损伤1 987例，行关节融合1 121例（56.4%），自体关节移植263例（13.2%），人工关节移植87例（4.4%），行截指116例（5.8%）。手指毁损516例，游离足趾移植63例（12.2%），残端修整453例（87.8%），两个手指以上指体毁损378例。术后接受康复治疗385例，仅占受伤人数的10.2%。
2.5 复诊及随访结果 患者出院后2个月开始随访，随访方法包括门诊复查和企业申请的伤情鉴定。随访时间最短2个月，最长24个月，获得完整随访资料的有2969例，随访率78.3%。功能恢复情况：笔者按美国手外科学会推荐的TAM（total active motion，TAM）系统评分方法［4］进行评分，本组优917例，良902例，差1 150例，优良率仅为61.3%。术后关节强直897例，手指短缺627例，手指挛缩畸形457例。
3 讨论
我镇自1987年起，家具制造业迅猛发展，至今已成为国内最大家具生产、展销中心，每年木工机械所致手部创伤患者占我科住院患者总数的1/3左右。从调查结果显示木工机械致手外伤发生率高，致残率高。木工机械特殊伤情、传统的手术方式以及术后缺乏系统的康复治疗是造成预后不良的主要因素。
3.1 木工机械致手外伤高发原因分析 木工机械常见类型有：电锯、锣机、电刨（钻刨、压刨）、磨光机，由于这类型机器均需工人人手操作，人手容易接触高速运转的刀具，造成损伤。资料显示木工铣床为手部头号致伤机械，也是手外伤中致残率最高的木工机械。木工铣床又名锣机，是一种切削木材的机械，它利用机械高速旋转配合切削刀具对木料进行加工成形，切削刀具暴露于铣床上方。生产成品工序复杂，手工操作复杂多变。为了能切割不同规格的木料而又提高工作效率，工人经常会冒险把防护罩拆除，当切削木料过程中遇到木料的质量问题，或工人精神不集中，推送木块的手失去平衡与切削刀具直接接触，造成伤害。
本地区家具制造业多为个体私营企业，雇工多为30岁左右外地男性民工、文化层次较低、自我保护意识差，加之企业劳动保护纪律松弛，大部分工人没有经过正规的岗前培训。所从事的工作强度大，时间长，受伤机会多。为节省成本，大多数企业购置安全性能差，自动化程度低的木工机械，部分企业甚至私自改装机械，为了工作方便，提高生产效率，用人手代替装助推器。
3.2 木工机械致手外伤致残率高原因分析 （1）木工机械的特征性损伤：木工机械致手外伤的共同特点为：从损伤类型来看，以切割为主，多伴软组织的缺损及关节损伤，常因无法修复而行截肢（指）。各类木工机器致手外伤有其各自的特点。木工铣床特征性损伤：示、中、环指近节、指间关节背侧复合组织缺损，也常致多指毁损伤，治疗通常要移植肌腱及皮瓣修复缺损皮肤创面，或只能作残端修整。电锯伤主要表现为手指、手掌部分或全部离断伤，常需行断指或断腕再植；平刨伤主要以大、小鱼际区皮肤缺损，压刨伤以各手指掌侧皮肤缺损多见，也常行皮瓣移植手术治疗。磨光机伤表现为手指皮肤的撕脱伤，需行皮瓣的移植。（2）治疗效果差：木工机械所致的手部损伤不仅仅是单纯的软组织挫伤和皮肤裂伤，而常常伴有皮肤割裂、缺损，深部软组织如肌腱、神经、血管、骨骼的损伤或缺失，尤其是手部关节的损伤难以修复，传统的超关节内固定手术治疗掌指骨骨折等因素，造成术后瘢痕、挛缩、肌腱粘连、关节僵硬强直，手指畸形等并发症。对手的功能和外观都造成了很大的损害。（3）术后缺乏系统的康复治疗：本资料显示，本组3 792例手外伤中，术后接受康复治疗385例，仅占受伤人数的10.2%。得不到良好的康复治疗主要原因为保险公司对治疗费用的干预有关，患者得不到企业应给予的足够医疗经费，另外也与医生本身对术后的康复治疗不够重视有关。因此术后手功能障碍率高达38.7%。
3.3 手外伤预防及改善预后措施 结果表明，我市目前手外伤的发病状况，已给社会造成巨大的经济损失。重视乡镇及个体私营企业的手外伤预防工作，改进简陋的木工机械是减少事故发生的有效方法。国家对木工机械应制定出相应的安全标准，限制危险程度高、致残率高的木工机械（如锣机）使用，设计、开发新一代安全型木工机械。
良好手术治疗是手功能恢复的前提，手部外伤修复的目的在于功能的恢复。木工机械致手外伤伤情复杂，早期修复方法较多，术前应先要对伤情作一综合判断，认真分析后选择最佳的方法进行修复。不经关节的内固定是治疗掌指骨骨折，减少关节功能障碍的重要因素［5］。近年来，我院研究应用有血运的第二跖趾关节、趾间关节复合趾伸肌腱、皮肤的组织瓣，通过关节重建，移植修复掌指关节、趾间关节背侧复合组织缺损，通过临床应用证实能够最大限度地恢复患者的掌指关节功能，收到良好的效果，值得推广［6］。
由于木工机械致手外伤常致关节破坏，肌腱损伤特殊伤情，术后系统康复治疗显得格外重要。康复治疗是最大限度地发挥手功能的保证［7］。手外伤的康复应渗透到整个手外科临床工作中。通过有计划、有目的运动训练，更好地消除创伤及内固定的不利影响，促进骨折愈合和手功能的恢复。系统康复治疗是防止手外伤后关节僵硬、肌腱粘连、减少伤残，实用且有效的方法，在今后的临床工作中应该重视。
【参考文献】
1 陈启康，李卫，黄继辉，等.木工机械致手外伤流行病学的研究.中华手外科杂志，2003，4：21-22.
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5 张全荣，李向荣，芮永军，等.不经关节的内固定治疗掌指骨骨折.中华手外科杂志，1995，11：191-192.
6 李卫，陈启康，黄继辉，等.第二跖趾关节复合组织瓣移植治疗掌指关节背侧复合组织缺损.临床骨科杂志，2007，10：385-387.
7 崔益亮.手外伤后康复治疗的重要性.中国康复医学杂志，2005，20：797-798.
作者单位：528315 广东佛山，佛山市顺德区乐从医院创伤科