点击显示 收起
【关键词】 消化道穿孔 鉴别诊断 治疗
消化道穿孔是临床上一种常见病、多发病，诊断一般并不困难，但也不能仅凭肝浊音界消失、膈下游离气体就诊断为消化道穿孔。要从询问病史、查体，结合细菌产气的特点多方面分析。现将我院7例疑似病例诊断经验及治疗总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000～2007年共收治消化道穿孔患者108例，其中7例疑似病例，男4例，女3例，年龄50～70岁，均以“腹痛”主诉入院。入院时身体状况差，有不同程度的腹膜炎体征。血常规WBC（1.2～3.0）×109/L，腹透或腹部X线平片提示：膈下游离气体。其中肝脓肿1例，子宫腔积脓穿孔2例，髂窝脓肿破裂2例，胆囊化脓穿孔2例。
1.2 方法 入院后7例均积极术前准备。急诊行剖腹探查术，子宫腔积脓穿孔1例行宫腔冲洗引流，肝脓肿及髂窝脓肿均行脓肿引流术，胆囊化脓穿孔患者行一期胆囊切除术，术后积极抗感染，营养支持治疗。
2 结果
7例患者入院时均有不同程度的感染性休克，中毒症状，炎性综合征表现尤为突出，术前、术中及术后积极纠正休克，抗感染治疗。除1例因术后4天突发脑梗死死亡外，余患者均治愈出院。随访1年无特殊。
3 讨论
对年龄较大，病史较长的患者，要详细询问病史，全面体检，综合分析病情，不能仅凭X线检查主观臆断，合理解释伴随症状，特别是年龄大的女性不要忽视妇科查体［1，2］。
本组患者均年龄较大，入院时一般情况差，个别病例腹膜炎体征不典型，合并感染中毒性休克，酸碱中毒及电解质紊乱，从而掩盖了患者的原有心脑血管及代谢性疾病，如高血压、糖尿病等。如果观察不细致，既往史追问不详细，易引起心脑血管意外，影响术后切口愈合，导致切口感染，切口不愈或切口愈合不良。所以，术前、术中及术后要及时血气分析，电解质检查，及时纠正酸碱中毒，电解质紊乱。术中及时采集腹腔积液进行细菌培养和药敏试验，合理使用高效敏感抗生素，缓解炎性综合征。
正常人群，腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙。男性是密闭的，女性的腹腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通［2，3］。正常情况下腹膜腔是一个无菌密闭空隙，细菌多存在于胃肠道内，由于胃肠道屏障功能而不能向周围播散。正常人体胃肠道屏障功能包括：（1）腔内屏障；（2）肠道黏膜上皮屏障；（3）免疫屏障；（4）正常菌群屏障。胆道系统正常情况下亦是密闭的，当胆道逆行感染或梗阻时亦可穿孔破裂，产生膈下游离气体。本组病例中，肝脓肿、髂窝脓肿则是在患者机体抵抗力低下或病情加重时，这些屏障功能受到不同程度破坏，细菌可经胃肠道异位至血液，腹腔需氧菌增殖消耗掉腹腔内氧气，导致厌氧菌大量增殖，引起腹腔混合感染。细菌培养结果显示，15%左右为厌氧菌感染，厌氧菌是一种条件致病菌，在全身或局部抵抗力下降时，发生侵入和感染，产气性是其特征，而大肠杆菌株在35 ℃～44 ℃能迅速发酵，分解葡萄糖、乳糖、甘露醇产酸并产生大量气体。当患者站立位时3～5 ml气体积聚于膈下，足以在X线下显影［4］。所以本组患者易误导临床医师做出消化道穿孔的诊断。
【参考文献】
1 王德生，黄强.腹内疝9例误诊分析.临床误诊误治，1996，9（1）：19～20.
2 张向军，谢晓，王引弟.老年宫腔积脓致子宫破裂2例体会.中国乡村医药，2007，4（5）：57.
3 张春香，汪九江.罕见原发性子宫多处穿孔1例.中国保健，2007，15（21）：24.
4 许长春，李海芝，王永清.细菌产气致膈下游离气体误诊6例分析.中国误诊学杂志，2003，3（1）：121.
作者单位：713800 陕西三原，三原县医院普外科