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【摘要】 目的 改进现行开颅手术操作的部分细节，减少手术失血量。方法 调整缝合帽状腱膜和头皮全层时去除头皮夹的先后顺序及方式。结果 可提高缝合效率，减少盲目缝合的副损伤及出血并发症。结论 改进后的缝合技巧可缩短关颅时间，避免缝针刺伤深层组织及大脑皮层血管，减少切口出血，减少输血量及相应风险。
【关键词】 头皮切口；头皮夹；帽状腱膜；输血
颅脑手术所用较大的手术切口，总要使用头皮夹，但多用其夹闭止血功能，而关颅时常先取下头皮夹，后缝合一段帽状腱膜，再缝合头皮层，这样头皮切口断面会持续出血数十分钟，出血量达数十至上百毫升，对患者产生一定损害。进一步改进、推广头皮夹使用方法，可更利于患者及手术操作。
1 塑料头皮夹的应用
塑料头皮夹：规格为长1.5 cm、直径0.8 cm［1］，手术前，用直尺在切口线上每隔2 cm划一标记线，术中要点是上夹时必须按线安放整齐，这样各夹之间才可留出0.5 cm 间隙供缝合帽状腱膜层。见图1。
在上夹前，用双极电凝活跃出血之小动脉，否则需返工再止血。普通渗血能直接夹闭。
太薄的头皮会使夹力变小，不易止血，可于皮缘上垫纱布增加厚度。太厚的头皮使用小号头皮夹，会因夹口夹力太大，时间过长易发生皮缘缺血、坏死、易感染。当手术时间过长时，应间断放松或取下夹子，数分钟后再换新位置重夹一次。
手术开始时应一刀切开头皮全层，但不应同时切开骨膜或筋膜肌肉层。否则易将多层组织夹于皮夹内。影响皮缘翻起，干扰下一步操作。反之，若没将头皮边缘适当剥开，则皮夹伸入太浅，夹持过松，易松脱及止血不彻底，影响术野。应尽力推夹到底。拔出皮钳时用一手指抵住，避免松脱错位。去夹时应用钳子撑开后移除，不要用镊子拔脱。而使皮缘受挤压，牵拉出血，也挤挫伤组织，影响愈合。
2 缝合及结扎
整齐放置头皮夹后，每夹间有 2 cm 距离可供缝合头皮2针，如图所示进针位置，术毕先于头皮夹前后两个间隙预留缝合帽状腱膜线，如图1中ab及cde等，暂不打结，再绕头皮夹预置全层头皮缝线2针，如图中AB、CD、EFGH等，去除这个头皮夹，先打结前一个间隙的帽状腱膜层缝线，如（1）再结扎两个皮肤缝线，如AB。依次再缝下一个头皮夹间隙之帽状腱膜缝线c，之后再结扎预缝线；（2）及CD两针全层线。理由是：先去皮夹而结扎头皮线，下个间隙的腱膜缝线b缝合时不易出针，耗费时间。先结扎帽状腱膜线如a，后去头皮夹，则不易扎紧。另一变通是，如此交替缝合一段皮瓣切口如其皮下abcd、皮肤缝线ABCDEF，再逐个取去每一个皮夹，逐次结扎其皮下abcd、皮肤缝线ABCDEF。这样可在无血视野下操作，减少出血量。优点：用此法直视下先缝合全层，将避免传统方法上先去掉皮夹，后缝合帽腱膜层多针，打结后，于仍持续出血干扰下，再缝合头皮全层时全凭个人手感，其缝合深度过浅时易漏缝帽状腱膜层，使皮下积血，过深时将骨膜肌肉层一起缝扎，引起疼痛。尤其去骨瓣减压伴脑肿胀时盲目缝合头皮，有可能伤及硬膜及大脑皮层，发生脑损伤出血而不自知，偶有缝住引流管，明显增加术后并发症。另一技巧是缝合时头皮缝线与帽状腱膜缝线不要在垂直重叠位置上，对术后止血及对皮美观均有益［2］。
图1 切口中放置头皮夹及缝线示意图
3 手术贴膜问题
上头皮夹时可将贴膜夹入，直至手术结束要缝合头皮时，沿两侧切口的皮夹外缘剪去数厘米宽形成无贴膜空窗，以免被缝线缝上干扰操作，去单一个头皮夹后，将其内残留贴膜同时移出，再打结头皮全层缝线。若将贴膜扎入缝线，存留一周，在空气干燥地区问题不大，在温暖潮湿地区，可能引流不畅，影响换药效果而感染。
4 小结
用此法缝合后，帽状腱膜层缝线间距2 cm，头皮缝线间隔9~11 mm，可于8天拆线，无切口裂开之虞。并减少腱膜缝线操作45%，减少异物，节约时间5~15 min，并争取达到无失血下缝合切口。优点为：直视下缝合，层次清楚，对位准确，杜绝漏缝腱膜或错缝下一层的可能，避免缝及硬膜或损伤大脑皮层血管。提高缝合效率，缩短关颅时间，减少头皮切口出血量，减少异体输血量及反应，保证患者安全。对位缝合正确则愈合快，瘢痕小，美观。
【参考文献】
1 张彦龙，赵世爱，王成.巧用头皮夹.中华神经外科杂志，1998，14：49.
2 刘恩重.现代颅脑显微外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2003，148.
作者单位：730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院神经外科