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【摘要】 肝脏手术中控制肝脏出血量的关键在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。切肝前血流的控制可归纳为入肝血流控制法和全肝血流控制法两大类。物理器械的使用包括专门用于断肝的器械，如超声外科吸引器（CUSA）、水刀、聚焦超声止血器等，同时尚有用于肝断面出血的止血器械，如微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀等。目前临床使用较多的止血药物主要有明胶海绵、凝血酶、纤维蛋白黏胶、微丝纤维胶原止血剂等。
【关键词】 肝脏；止血方法
肝脏是人体最大的实质性器官，因其独特的肝动脉、门静脉双重血供，血运极其丰富，肝切除手术难度大，术中和术后都会发生不同程度的出血，出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关。因此，控制和减少肝切除手术的出血是降低术后并发症发生率和手术死亡率的重要措施。随着肝脏手术操作技术的发展，我们已经可以完成非常复杂的肝脏肿瘤切除术如肝尾状叶的肿瘤切除等。但在肝脏手术过程中，肝脏创面的出血仍为需要认真对待问题［1］。而控制肝脏出血量的关键又在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。
1 切肝前的血流控制
肝脏手术前控制出血的方法多种多样，笔者将其归纳为两大类，即:入肝血流控制法和全肝血流控制法。
1.1 入肝血流控制 主要是肝门阻断，该方法因为Pringle首先发现而命名为Pringle手法［2］。
1.1.1 手术方式 用导尿管或止血带等环绕肝十二指肠韧带并抽紧，或采用血管夹钳夹，直到肝动脉远端的搏动消失。如果有来源于胃左动脉的左肝动脉应同时阻断，上次手术遗留的肝门部的粘连要分离松解，避免损伤十二指肠或下腔静脉，保证足够的入肝血流控制。肝门阻断有持续和间断两种方法。
1.1.2 适应证 大部分患者都可以采用该方法。肝硬化患者由于存在门脉高压和凝血功能障碍，肝脏对缺血的耐受性较差，长时间阻断入肝血流可加重肝脏负担，容易引起肝功能失代偿，甚至发生肝衰竭。
1.1.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 肝门阻断后，心脏前负荷降低（肺动脉压平均降低5%）导致心脏指数（cardiac index，CI）降低10%，但是由于阻断引起的反射性的体循环阻力增加会导致平均动脉压增加10%［3］。由于腔静脉血流没有被阻断，单纯阻断肝门的患者耐受性很好，除了监测动脉血压，不需要特殊的麻醉处理。肝门阻断放开时伴随血压的下降，原因是阻断放开后反射的消失，以及缺血再灌注效应［4］。通常这种血压下降会持续几分钟，然后恢复正常。
脾脏轻度淤血，尤其是间歇性阻断肝门时。肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝门阻断不完全，或者是肝静脉的反流性出血。为避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝动脉搏动消失，阻断副肝动脉和分离肝脏周围的粘连。反流性出血在CVP维持在低于5 mm H2O水平时可以进一步减少［5］。低CVP增加了空气栓塞的风险性［6］，尤其是当入肝脏血流恢复时，可能移动位于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位能减少这种风险性［7］。
1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。常温下一个正常肝脏对于持续的入肝血流的阻断的安全时限可达60 min［8］，而间断阻断技术，15~20 min的阻断时间加上5 min的阻断放开时间，使得总的缺血时间高达120 min或者更多，Sakamoto等［9］报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移性肝脏肿瘤，采用间歇性Pringel手法，总的阻断时间达到322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有任何并发症等。Elias等［10］观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻断时间超过90 min（平均109 min），而每次持续阻断不超过20 min，其中2例为中肝叶切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常（常常是曾经肝动脉栓塞化疗后）中肝切除有广泛的肝断面者，以减少手术中失血量。
Nagasue等［11］分析了73例不同Child分级肝切除患者的结果认为，如果指征选择得当，对于行局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续Pringel阻断30 min以内是安全的，术后并发症发生率和死亡率是随着术前肝功能Child分级的增加而上升，但与阻断过程本身是无关的。
1.1.4 优点和缺点 这种方法的优点是适用性强，是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。缺点是长时间持续阻断入肝血流，热缺血及再灌注损伤会加重肝脏损伤，增加了术后多器官功能衰竭的发生率。Liu等［12］对持续阻断第一肝门超过90 min大鼠的各重要生命器官进行病理检查后发现，均存在不同程度的细胞坏死、线粒体肿胀、微循环障碍等损害，因此，常温下入肝血流阻断时间的安全时限仍需深入研究。另外，Pringle手法阻断了肝动脉和门静脉血流入肝，但对肝静脉分支的返反流性血流没有直接作用，可能引起持续性反流性出血，可同时考虑降低VCP，方法有药物（硝酸甘油，硝普钠等）和血流阻断（选择性阻断肝静脉，或者部分或完全阻断下腔静脉）等。
1.2 全肝血流控制 全肝血流阻断（total vascular exclusion）即同时阻断入肝和离肝血流，使肝脏在完全无血的情况下进行肝切除术（常温无血切肝法）。
1.2.1 手术方式 最早的全肝血流阻断方法由Heaney于1966年提出，当时的做法是:顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉来控制出入肝脏的血流。1970年Fortner则提出了更为复杂的肝脏血管隔离低温灌注切除法（低温无血切肝法）。目前临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法，即肝血流隔离（hepatic vascular exclusion，HVE）。国内黄洁夫等提出一种改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，其冷灌注仅在健侧半肝的门静脉进行，简化了低温灌注方法［13］。HVE阻断次序为肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉，开放时顺序相反。阻断后可引起肺动脉压下降25%，心脏指数下降40%，收缩压增加80%，需注意的是阻断下腔静脉时应先结扎右肾上腺静脉，否则断肝时可能会有来自该血管的出血。虽然顺次阻断肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉会造成血流动力学的变化，但该阻断法在处理肝后下腔静脉和第三肝门时却有着不可替代的作用。依次束紧肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉的阻断带会使肝后段下腔静脉血液流空、塌陷，造成腔静脉和肝脏之间的间隙增大，从而允许术者从容地修补破口、结扎肝短静脉或切除和修补受肿瘤侵犯的下腔静脉侧壁。彭淑牖等在背驮式肝移植［14］和单独肝尾叶切除［15，16］中曾多次使用该手法，获得满意效果。
1.2.2 适应证 第二、三肝门，常规方法不能切除的肝肿瘤以及肝肿瘤合并肝静脉和下腔静脉癌栓等情况。黄洁夫等改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，仅限于无肝硬化的患者。
1.2.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 Heaney法会造成血压升高、心率下降、左心负荷增加，并非所有患者在术中都能耐受。低温无血切肝法和常温无血切肝法因其需同时阻断腹主动脉，对全身血流动力学、酸碱平衡和水电解质代谢影响较大。使用HVE法时要严密观察血流动力学变化，需谨慎采用。
1.2.4 优点与缺点 Heaney法虽能获得良好的阻断效果，但却会使老年和动脉硬化患者易发生心脑血管意外。低温无血切肝法和常温无血切肝法尽管具有术野清晰、断肝时无大出血和空气栓塞的优点，但阻断时间不宜过长，故近年来已较少使用。HVE最初由Huguet等［17］报道，是无血切肝最有效的方法，在复杂肝切除中采用较多。尽管正常肝脏耐受HVE可超过60 min，随机对照研究结果表明HVE较肝蒂阻断在术后并发症发生率高215倍［3］。
2 物理器械止血方法
肝断面的出血是外科医生术中所要面临的问题。1953年Quattlebaum提出了用刀柄断离肝脏组织，再钳夹断面血管的技术。1958年我国台湾林天佑介绍了指捏断肝法，即用拇指和食指插入肝组织后，在指间捏碎断离肝组织，遇有血管胆管时再结扎切断。近年来，出现了一些专门用于断肝的器械，如超声外科吸引器（CUSA）、水刀、聚焦超声止血器等，同时尚有用于肝断面出血的止血器械，如微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀等。
2.1 CUSA CUSA产生23 000次/s的振动，这种极高速的振动通过连接体放大，传导至手术刀头将病变组织粉碎，同时探头周围有适量的生理盐水溢出，与组织碎屑混合乳化，并经探头上的吸引装置吸除。根据手术部位组织的质地、血运及周围有无重要结构，选择恰当的振荡强度、吸引负压和冲洗流量，以满足手术需要。肝实质内直径2 mm以上的管道不能被60%～80%的特定频率振碎切断，尤其肝实质深部及靠近某一肝门的一些较大的管道可被清晰地解剖、剥离及显露出来，门静脉内癌栓及重要管道周围的小卫星灶可被安全切除。肝切除术中，应由浅入深在直视下逐步分层粉碎吸除组织，不可将探头插入组织深层进行振荡粉碎［18］。CUSA的优点是对周围组织影响极小，只要操作得当，对病变周围结构不会造成损伤。如在显微镜下使用，手术则更精确;在粉碎吸除病灶时，可保留直径>1 mm的血管（振荡强度<50%时），既能减少出血，又有利于保护重要血管，CUSA兼具粉碎、冲洗和吸引三种功能，术中操作简便，术野洁净，病灶切除较彻底，特别是质地比较软的组织。但是，CUSA对质地硬韧的组织效果不佳，有切割不下的感觉。在术野狭小的手术中，手柄粗笨，难以得心应手或达不到目的，它本身无止血作用，常需与电凝、微波或激光等配合使用并且价格昂贵。
2.2 水刀 水刀是利用一定压力范围内的高压水柱产生的切割力，达到切割组织的目的。水刀切肝可使肝脏断面显露清晰，对组织内的管系结构予以保留，便于准确的切断、结扎或缝扎。水流冲出喷嘴后先保持约5 cm长的均匀射流，机械作用恒定，最适合分离。水刀的特点为一些特殊部位的精细解剖创造了条件，如肝门部的解剖，紧贴腔静脉的右肝后叶和尾状叶的解剖等。水刀切肝时不用阻断肝门，可减少肝功能损害的机会，因此，可明显地减少术后出血、胆漏等并发症。部分严重的肝硬化肝组织较坚韧，在安全压力范围内，水刀难以切割，并且切肝时间明显延长，出血量也明显增多。另外，操作不慎易引起水溅、水雾和气泡，水溅在断面有癌组织时易致癌细胞播散，而水雾和气泡导致断面显露不清影响操作［19］。
2.3 微波刀 微波刀通过针状微波天线插入肝组织，通电加热，极性分子在电场的作用下运动摩擦，形成局部高热和凝固，含水量越高，吸收微波越强烈。术中用超声引导以免刺破大血管，微波刀能凝固封闭直径3 mm以下的小血管，凝血块不会碳化和脱落，可明显减少术中出血，避免阻断肝门，对肝硬化者尤为有利。连接多根辐射针的微波刀能同时多点灼切，特制的微波治疗头起烧灼病灶及止血作用，针样微波刀在凝固时可以起切割和分离粘连的作用，电极本身不发热。两根天线插入点相距1.5 cm，使凝固区呈一窄带，然后用手术刀沿此窄带纵轴中线切开。其内细血管已凝固，粗血管仍需逐个结扎切断。对于有无肝硬化的病例此方法均有很好的止血效果。使用此方法也是对不能切除的肝癌作为综合性治疗的一个方法。微波固化的主要副作用是该法切肝费时，且凝固的肝组织较厚，术后遗留过多的坏死组织，引起继发感染，导致肝脓肿形成。另尚有刺伤深部大血管引起大出血的可能，靠近第一、二肝门处不宜使用。
2.4 高频电刀 高频电刀是以高频电流产生高温，通过电凝刀头传递到靶组织而产生凝血或切开的作用。做成双极电凝的剪和镊，不仅方便了操作，更免除了负极，从根本上避免了皮肤以外的灼伤。氩气电凝通过电凝刀头根部喷出的氩气流经高频电流电离后，形成较长而密集的电弧，连续传递，对出血创面起凝血作用。由于喷射出的氩气流将电极与周围的氧隔离，减少了氧化反应，使创面温度降低，局部灼伤坏死层很浅，烟雾也少。对面积大、血管丰富的实质性器官的切开，创面渗血的控制十分有效。电凝止血的优点是操作简便省时，但电凝的高温可达100 ℃以上，对周围组织也带来一定损伤，所以使用时务必注意。同时单级电凝有接地电极板置于患者体表，若安放不妥，可以致皮肤灼伤。
2.5 多功能手术解剖器（PMOD） PMOD是将高频电刀、吸引器和推剥器相结合的多功能解剖器。用其推剥头刮扒组织，刮碎并吸除组织碎屑，将器官内的管道结构清楚地解剖出来，遇有出血可随时电凝止血，术野清晰，使手术能快速进行［20］。其最大的特点是集刮碎、钝切、吸除、电凝四项功能于一体，有效地解决了手术过程中需频繁更换手术器械的困扰，明显缩短了手术时间。刮吸法能完成肝周韧带分离、肝切线刮吸、血管凝切等多种操作，切割速度快，电凝准确，在手术时间和费用上优于其他断肝等方法。
2.6 聚焦超声止血器 聚焦超声止血器是新一代的超声刀。以特定频率机械振荡，通过钳、剪和剥离器等不同器械传导组织，导致组织振动产生70 ℃～100 ℃高温，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞分解，而使组织被切开或凝固。不仅能切开肝、脾、肾等实质组织，更能切断结缔组织和封闭直径<3 mm的血管。聚焦超声刀的优点是切割精确，凝血好，仅产生少量汽化水雾，但无烟、无焦痂，无电流通过受术者，对周围组织的热能传导不超过0.5 mm，无传导性组织损伤，可在重要脏器附近进行分离，特别适用于腹腔镜外科中分离组织和肝脏切除［21］。超声刀切割组织时，须充分凝血，时间以6 s左右为宜，每次钳夹组织不宜过多，以免影响凝血切割效果。有较大血管时，仍需上钛夹或丝线结扎后方可切断，以免术后大出血。
2.7 激光 激光以高密度能量集中于组织，产生高温使组织蛋白质凝固，达到止血和切开的目的。通过透镜聚焦至<1 mm，可作线状切割，由于局部高温达150 ℃～500 ℃，可使组织炭化［22］。CO2激光器发出的激光在组织表层0.2 mm可完全被吸收，止血和切割深度易于控制。Nd-YAG激光的穿透力强，应用于控制出血时要防止凝血过度而造成深部组织损伤。激光分离比电刀慢，有损伤深部组织的危险，术中要戴防护镜，其价格昂贵，所以应用较少。
3 止血药物的使用
外用止血药物多为局部止血用途。品种很多，作用机制也各异。主要应用于难以缝扎或电凝的创面渗血。机制多为止血剂在伤口处形成一层薄膜，胶粘创面而止血，多数为生物制品，可分为可吸收性及不可吸收性两种。
3.1 明胶海绵 明胶海绵是从动物皮肤中提取并经纯化的明胶制作而成，通过吸附创面血液形成凝血的网架，封闭血管裂口或创面。明胶海绵约需4～6周被吸收。
3.2 凝血酶 凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白而促成凝血过程。凝血酶制剂来源于牛血的蛋白质，制成液体。与明胶海绵合用可起互补作用，效果更好。
3.3 纤维蛋白黏胶 纤维蛋白黏胶主要含有纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化钙等成分，各种成分混合后很快形成一种黏稠状液体，牢固地胶粘于创面、组织缺损或瘘口，约10 min达最大强度。应用于术野渗血及静脉性出血的局部止血，如肝、脾、胰、肾等实质性器官的裂伤和断面止血。
3.4 微丝纤维胶原止血剂 微丝纤维胶原止血剂由牛真皮胶原提纯制备的一种不溶于水的纤维素。出血表面直接应用时，可诱导血小板在微丝纤维上发生黏附和聚集，促进血小板血栓形成而发挥止血作用。适用于手术中难以结扎或烧灼无效的局部出血。组织易脆或血管丰富部位的出血，一般每克产品足以控制面积50 cm2的出血部位。但植入本品可能有加重感染、脓肿形成、皮肤切口裂开等并发症。
3.5 氧化纤维素和氧化再生纤维素 氧化纤维素和氧化再生纤维素二者均为可吸收性止血剂，是由纤维素经氧化处理成为纤维素酸，制成薄纱状或棉布状，使用时剪成适当大小，不用生理盐水浸湿而直接敷于出血创面，它是通过细胞或纤维素的作用，激活因子Ⅷ。加速凝血反应，同时纤维素可促进血小板黏附和增强纤维蛋白网，有利于止血作用。氧化再生纤维素对革兰阳性和阴性细菌、需氧菌及厌氧菌均有杀灭作用，一般植入后1周左右被吸收。
3.6 胶原 胶原可吸收性止血剂来源于冻干的牛皮肤胶原，亦为可吸收性。当出血灶内血液接触胶原制品时，病灶中血小板即聚集于胶原表面，释放出血小板因子及凝血因子，促使局部出血灶表面生成纤维蛋白网，粘住胶原海绵垫而止血。一般按压25 min即可止血。李文等［23］为证实可溶性止血纱布（速即纱）的止血效果，对107例肝脏手术患者进行随机分组，一组51例在肝断面作常规处理以后，用干纱布对肝断面拭净渗血，并轻压3～5 min后，用速即纱完全覆盖于断面上，部分边缘用丝线加强，于其断面下放置乳胶管引流；另一组56例，仅是常规行肝断面处理，于其下放置乳胶管引流；所有病例均由手术室统一接引流袋，送回病房观察治疗，发现两种方法年龄组差异无显著性，引流量、拔管时间差异有显著性，速即纱组优于常规方法组。速即纱是一种通过调节纤维素再生的氧化作用来达到止血目的。牢固、耐磨而稳定。它与血液接触时即可膨胀成为棕色或黑色的凝胶块，有助于形成凝血块，能作为一种控制局部小血管出血的止血物。肝脏是一种有双重血液供应的组织器官。当肝叶或肝段部分切除时，其断面上较大的脉管可以被结扎。但是断面上的小血管和毛细血管往往不易被结扎，因此在其断面上覆盖速即纱就可以起到很好的止血作用。同时，速即纱还有一定杀菌能力，特别是对G+及G-菌效果明显；当可溶性止血纱布覆盖于肝断面时，接触到血液后，吸收血液中的水分溶解后而逐渐膨胀为黏胶状物，有效地封闭血管断端起到机械止血作用。再者，止血纱布溶解后，形成负电荷微粒，遇到血液中的铁离子可产生沉淀，形成一层覆盖物保护创面。另外，带负电的胶粒，可极大地加速凝血因子Ⅻ的激活，促进凝血酶的生成。在凝血酶的催化下，血浆纤维蛋白原迅速转变为纤维蛋白，达到有效止血作用。很多医院采用常规肝断面处理+止血纱布覆盖断面的方法。通过临床的观察引流量及拔除腹腔引流管时间，认为止血纱布止血效果是显著的；术后渗血明显减少；拔管时间明显缩短；降低了术后的感染率。可溶性止血纱组织相溶性好，使用方便、安全，止血效果确切可靠，短期内完全溶解。同时，肝断面常规处理+可溶性止血纱覆盖是解决肝脏手术后肝断面渗血、出血较有效的措施。
3.7 高分子黏合胶 高分子黏合胶属于非吸收性黏合剂，为一组α氰基丙烯酸酯类物质，常用的如ZT胶、PW胶、OB胶等。多在数秒钟内即可固化形成柔软而富有弹性的聚合体粘合组。Nakayama等采用含明胶、聚乙基乙二醇二丙烯酸酯、抗坏血酸等成分的混合物，在可见光作用下，经几十分之一秒即可聚合，成功应用于腹腔镜外科治疗肝损伤。
3.8 其他材料 香港及美国专家最近一项合作研究发现［24］，纳米“肽”物料有神奇止血作用，能在15 s内快速止血，预料此发现在外科手术上可发挥极大作用。如进行肝脏手术时，用加热法，需要70~80 s才能止血，但用新法在十多秒内便可止血。
新药属于自行聚合肽纳米纤维，英文名SAP，注射在伤口表面时，呈透明啫喱状，物料会自行聚合成纳米尺寸的保护性凝胶屏障，封闭伤口并同时止血。由于它具有透明的特点，故不会阻碍手术进行。因此可在无菌环境下进行手术，避免伤口受到污染。新药另一个神秘的地方，是确定它并非血小板凝血机制，因此止血过程中没有血块，不会出现血块在体内运行时引至中风的风险。它特别适用于内脏出血和现场急救。有关人员表示，新药可制成喷剂止流鼻血，亦可在水中为伤口止血，因其无毒性，还可制成口服药止血。但其具体疗效还需临床试验来验证。我们相信，随着科技进步和分子生物学的重大突破，将会发明出更多的止血药物，肝脏手术不再会因为出血而导致患者出现危险。
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作者单位：200025 上海，上海交通大学附属瑞金医院