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【关键词】 冷循环射频消融 胰腺癌 假性动脉瘤
1 病历摘要
患者，男，60岁。因腰背部疼痛1个月余于2007年10月14日入院。体格检查：体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压150/80 mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。心肺无异常。腹平软，中腹部有深压痛，无反跳痛，未扪及明显包块，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹部MRI结果示：胰腺体部可见一类圆形T2不均匀高、T1低信号影，大小约3.0 cm×3.1 cm×3.7 cm，边界较清，边缘毛糙，局部未见向胰腺外凸；经静脉注入Gd-DTPA后该病灶未见明显强化。腹腔未见腹水征象。腹腔及腹膜后未见肿大之淋巴结。完善各项术前检查后于10月17日在全麻下行剖腹探查术，术中发现胰体部有一约5 cm×5 cm质硬包块，固定，癌块已侵犯腹腔动脉周围、肠系膜根部，无法切除。故行胰体癌冷循环射频消融术，取瘤体射频点3处，每次12 min。术后第9天出现胰瘘，每日约100～200 ml，给予善宁抑制胰液分泌，每日胰瘘量逐渐减少。术后第21天从腹腔引流管有血性液体约50 ml引出。给予静脉用止血药物及局部用凝血酶等药物，效果均不佳，腹腔出血量逐渐增加，并有血凝块引出，每日量达200 ml鲜红色血液。于11月15日行血管造影（DSA）所见：（1）腹主动脉造影未见明显异常；（2）腹腔动脉发出肝动脉、脾动脉、胃左动脉，肝动脉主干及分支未见明显异常，未见胃十二指肠动脉显影；脾动脉主干纤细，中段可见巨大不规则囊状结构、为假性动脉瘤形成；（3）肠系膜上动脉造影示：肠系膜上动脉主干及分支未见明显异常，胰十二指肠动脉增粗。结论：脾动脉主干巨大假性动脉瘤。故于当天在介入导管室行超选择性脾动脉栓塞术。术后患者恢复良好，痊愈出院。
2 讨论
冷循环射频消融治疗是目前治疗实体肿瘤的一种新方法。其原理是通过射频电极发出中高频率的射频波（500 kHz），激发组织细胞进行等离子震荡，由于离子相互撞击产生热量，达到80 ℃～100 ℃，从而有效地快速杀死局部肿瘤细胞。目前射频消融已广泛用于肝癌、肺癌等实体肿瘤的治疗，并取得了较好的效果［1，2］。
与肝癌相比，胰腺癌射频消融治疗的并发症相对较多，但胰体尾癌射频消融的安全性明显优于胰头癌。主要并发症有:（1）胰瘘；（2）消化道出血；（3）腹腔感染；（4）胰腺炎；（5）急性肾衰竭；（6）发热等。
本例为胰体癌射频消融治疗术后21天出现腹腔出血，经DSA检查诊断脾动脉主干巨大假性动脉瘤形成。出现原因考虑为射频治疗过程中脾动脉受到热损伤，同时因合并有胰液的腐蚀，最终导致脾动脉穿孔，形成假性动脉瘤。因及时行超选择性脾动脉栓塞术，使患者避免大出血，而痊愈出院。
本例并发腹腔出血，脾动脉穿孔，脾动脉假性动脉瘤形成。分析原因可能有以下因素有关：术者为追求消融固化彻底，往往会多方向穿刺。虽然将瘤块固化彻底，但也引起了较为严重的并发症。
笔者认为要解决该问题，首先是控制每次消融范围。我们目前采取的射频消融功率和持续时间设置往往是根据肝脏肿瘤的模式设置的，而胰腺组织的阻抗、含水量和血供及与周围脏器紧密的毗邻关系与肝脏相比都有所不同。对胰腺射频参数设置不当可能是引起术后并发症的重要原因。选择单束的射频消融穿刺针，单束长度20 cm，裸露端长度为2 cm，消融范围为2 cm。将消融时间控制在6～10 min，肿瘤大于4 cm，选择3处行射频消融，肿瘤小于4 cm，选择2处行射频消融。据Spiliotis报道射频消融时间在6 min时，肿瘤内部温度已经达到90 ℃，足以使肿瘤热固化［3］。其次是术中如果有超声监测，则可清晰地观察到肿瘤的大小、周围组织的毗邻关系，特别是与大血管、十二指肠等的毗邻关系，还可观察射频针的方向、位置，更好地把握固化范围，才能有效避免周围脏器及大血管的损伤。第三，术中操作要细致，注意保护胰腺周围组织，可在腹腔内射频区域内注入4 ℃蒸馏水，并随时更换，有效降低胰腺周围组织温度，更好地保护周围组织。
如果遵循以上原则，笔者认为胰腺癌射频消融治疗还是可行的、安全的，并可极大程度减少射频消融治疗胰腺癌所引起的并发症。
【参考文献】
1 Lencioni R，Crocetti L.A critical appraisal of the literature on local ablative therapies for hepatocellular carcinoma.Clin Liver Dis，2005，9:301-14.
2 Simon CJ，Dupuy DE.Current role of imageguided ablative therapies in lung cancer.Expert Rev Anticancer Ther，2005，5:657-66.
3 Spiliotis JD，Datsis AC，Michalopoulos NV，et al.Radiofrequency ablation combined with palliative surgery may prolong survival of patients with advanced cancer of the pancreas.Cangenbecks Arch Surg，2007，392:55-60.
作者单位：100037 北京，武警北京总队第二医院