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【关键词】 精索内静脉 解剖变异 手术
1 病历摘要
患者，男，29岁，因“左腹股沟区坠胀不适2个月”入院。查体：一般情况良好，心肺腹未见异常。外生殖器发育正常，立位时双侧阴囊不对称，左侧较右侧松弛、下垂，左阴囊皮下可见迂曲、扩张、蚯蚓状静脉团块，触压痛（－），静脉壁稍硬，Valsalva试验（＋），双侧睾丸、附睾大小无异常，无压痛，外环口无扩大。腹部彩超提示：左侧精索静脉曲张。入院诊断：左侧精索静脉曲张。
入院后完善术前常规检查及准备，在连续硬膜外麻醉下行经腹股沟左侧精索高位结扎术。术中见腹内斜肌与腹外斜肌腱膜粘连紧密，钝性加锐性分离腹外斜肌腱膜内、外侧叶，显露腹股沟韧带，未见弓状缘及精索，向下扩大切口，打开外环，仍未探查到左精索，考虑系解剖变异。术者左手牵拉左侧阴囊内精索，右手在精索上方探查，发现精索走行在皮下，经过腹股沟韧带内侧1/5处后侧上行，并在该处分离显露左侧精索，见提睾肌缺如，精索筋膜内有较多脂肪组织，打开精索筋膜，见2根迂曲增粗的精索内静脉，输精管未见异常。术中诊断同术前。于腹股沟韧带后方给予切断、结扎精索内静脉。
术后切口达到甲级愈合标准，站立时左侧阴囊曲张的静脉已不明显。随访6个月，左侧腹股沟坠胀不适感完全消失，无不适主诉。
2 讨论
精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病，阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张、伸长所致。在青少年男性中发病率为10%～15%。双侧均可发生，但以左侧发生明显高于右侧，约占95%以上，单纯右侧发生很少见。常见的原因有：（1）人的直立姿势影响精索静脉回流；（2）静脉壁及其周围结缔组织薄弱或睾丸肌发育不全；（3）静脉瓣膜缺损或关闭不全。左侧发生率高的原因除以上所说之外，还有左侧精索静脉行程长并呈直角进入左肾静脉，静脉压力高；左精索内静脉受乙状结肠压迫；左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端钳夹现象。多数学者认为精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量。在男性不育症的患者中30%可见精索静脉曲张，手术治疗后部分患者恢复生育能力。精索蔓状静脉丛由精索内静脉、精索外静脉和输精管静脉组成。精索内静脉经腹股沟管，在腹膜后上行，左侧进入肾静脉，右侧一般进入下腔静脉。精索外静脉经腹壁下静脉汇入髂外静脉，输精管静脉进入髂内静脉。由于精索内静脉走行较长，血液回流阻力较大，因此，精索静脉曲张实际主要是精索内静脉曲张。
精索静脉结扎术的目的是阻断血液倒流，改善睾丸血液循环，恢复睾丸功能。一般认为，精索静脉曲张主要是发生在精索内静脉，所以结扎该静脉就可阻止血液倒流，而来自睾丸的静脉血液可通过侧支回流入大静脉，不必担心结扎该静脉后会产生不良后果。术中在显露腹外斜肌腱膜时，要注意损伤髂腹股沟神经及髂腹下神经可能。其预防方法是，先切开一小口，用止血钳轻轻分离，提起后直视下剪开，将神经显露并加以保护。分离精索血管，且曲张血管壁极薄，易破裂出血，一旦出血解剖关系往往模糊不清，易损伤精索内动脉、精索外静脉及输精管。精索内动脉细，壁厚，色白并可见跳动，触及时可感搏动。输精管管粗，壁厚并含丰富肌肉，触之硬如弓弦，有滑动感，是精索内最硬的管状组织，较易辨认。本手术是经腹股沟管显露精索，一般情况下，在内环附近可以找到2～3支扩张的精索静脉。而此病属于较为少见的精索走行变异。这也提示我们在临床工作中可能会随时遇到超出“常规”的问题，这就要求我们要理论联系实际，要想到“不同于一般”的原因，只有找到原因，才能灵活应对，正确处置，避免误诊误治的发生。
作者单位：835000 新疆伊宁，武警8660部队医院