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【摘要】 目的 探讨中心静脉导管插管治疗自发性气胸在临床中的应用。方法 对28例自发性气胸患者，采用静卧吸氧、传统胸腔闭式引流或中心静脉导管行胸腔闭式引流等方法治疗。结果 26例气胸患者痊愈，中心静脉导管引流较传统胸腔闭式引流疼痛程度轻、置管时间短、伤口愈合时间短。结论 采用中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗自发性气胸，是一种安全、有效、简便的方法。
【关键词】 中心静脉导管插管 自发性气胸 闭式引流
在治疗自发性气胸中，外科通常所做的胸腔闭式需做一长约2～3 cm的小切口，放置直径2.8 cm的引流管，创伤较大。放置期间患者疼痛较明显，拔管后伤口愈合时间较长。我院胸外科2003年4月～2006年4月为28例自发性气胸患者施行胸腔闭式引流时，以中心静脉导管插管代替传统的胸腔引流管。闭式引流后有2例无法缓解，需进一步手术治疗，1例在2年内复发。现就其疗效及较传统胸腔闭式引流疼痛程度、置管时间、伤口愈合时间进行对照讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者中，男24例，女4例。年龄16～85岁，平均45.5岁。对照组20例，为2003年前采用传统外科闭式引流术的自发性气胸病例，男17例，女3例。年龄18～80岁，平均43.7岁。
1.2 自发性气胸的定义及发生的次数 所有病例为原发性自发性气胸，即指肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素影响以及无基础性肺疾病条件下，自行发生破裂，引起气体在胸膜腔蓄积，其形成原因多为胸膜下肺大疱破裂［1］。患者自发性气胸都属首次复发，且肺压缩超过30%。
1.3 伴随呼吸系统疾病 本组中6例有不同程度的慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。5例有轻度的哮喘，这些伴随疾病可能影响预后。
1.4 胸腔闭式引流前准备 患者常规检查血常规，白细胞增高的有12例。检查凝血时间及床边EKG，显示正常。行胸部CT平扫，胸部CT提示有5例存在明显的肺大疱，11例有少量的胸腔积液。
1.5 胸腔闭式引流术的方法和过程 以SUNG WON中心静脉导管为胸腔闭式引流插管，以传统外科胸腔闭式引流术过程为操作参考标准［2，3］。插管点选择患者锁骨中线第2肋间，以5 ml（0.1 g）利多卡因对半稀释为局麻药。穿刺针穿入胸腔抽出气体后，置入导行钢丝，沿导行钢丝置入中心静脉导管。置管完成后，下接胸腔引流瓶，嘱患者咳嗽，有明显气泡溢出，表明置管成功。胸腔引流瓶接-6 cm H2O负压吸引［3］。
1.6 胸腔闭式引流后的处理 （1）常规予以氨溴索雾化吸入祛痰，保持气道通畅，静卧吸氧改善机体缺氧状态。（2）给予呼吸训练器促进气胸侧肺的复张［4］。（3）对原有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿、轻度的哮喘的患者，根据伴随肺部疾病的轻重程度，给予博利康尼、舒弗美等处理，甚至短期使用地塞米松静滴，避免呼吸功能衰竭［5］。（4）对插管后述胸痛的患者予散利痛对症处理。（5）对血常规白细胞有增高及有胸腔积液的患者适当使用抗生素控制感染。（6）拔管：患者肺部听诊气胸侧呼吸音正常，胸腔引流瓶无水液的波动，复查床边X线胸片气胸侧肺复张良好［6］，予拔管。拔管后2天复查X线胸片，排除拔管后气胸复发。插管时间平均3.67天。（7）预后2例无法缓解，经手术治疗后痊愈。随访2年，有1例复发，后经手术治愈。
2 结果
（1）对本组患者及对照组患者插管后疼痛程度按无明显疼痛、有轻度疼痛能耐受、疼痛需口服散利痛缓解、疼痛剧烈需注射强痛定止痛分级。对本组及对照组采用非参数检验，H=0.02<0.05提示差异有统计学意义。本组插管时间为3.71天，对照组4.40天，对两组的插管时间平均天数做t检验，t=2.495，P=0.016<0.05差异有统计学意义。本组伤口愈合平均为3.357天，对照组拆线时间9～14天，平均11.25天，采用t检验，t=20.17，P=0.000<0.05差异有统计学意义。两组患者在缓解率和复发率上差异无统计学意义。（2）分析：在疼痛程度、伤口愈合时间方面有统计学差异，考虑主要是中心静脉导管插管创伤更小，无明显的手术切口所致，这也是中心静脉导管插管优点所在。至于置管时间上有统计学差异考虑为患者传统胸腔闭式引流时因疼痛而无法有效的咳嗽，无法在短时间内促进肺复张引起。本组的气胸复发率与首次自发性气胸20%～30%在2年内复发相仿［7］。
3 讨论
对于第一次发生原发性自发性气胸的患者，一般采用胸腔闭式引流的保守治疗方法［8］。传统外科的胸腔闭式引流术创伤较大，伤口愈合时间较长，给患者带来较大的痛苦。采用中心静脉导管插管的胸腔闭式引流术［9］，在疗效相似的情况下，大幅度降低患者插管时的疼痛，缩短引流伤口的愈合时间，有很大的临床应用价值，也可推广于其他如外伤性的血气胸患者。
【参考文献】
1 陈刚，张志庸.自发性气胸的病因学.临床肺科杂志，2008，13（3）：322-324.
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3 Joseph I，Miller Jr.Anatomy of the thoractc Duct and Chylothorax.In:T.W.Shield.General Thoracic Sergery.5th ed.Lippincott:Williams & Wikins，2000.
4 Jenkinson SG.Pneumothorax.Clin Chest Med，1985，6:153.
5 Shields TW.General Thoracic Surgery.4th ed.Lipp:Will.&Wil，1999.
6 Deslauriers J.Thansaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Sury，1980，30:569.
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8 Liu HP.Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax.World J Surg，1999，23 （11）:1133-1136.
9 Gaensler.Surgical management of emphysematous.Clin Chest Med，1983，4：443.
（编辑：陆 华）
作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院胸外科