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【摘要】 目的 探讨食管癌患者术前TNM分期与手术病理分期的一致性并分析其原因。方法 参照1997年美国癌肿委员会（AJCC）拟订的食管癌TNM分期标准，对124例食管患者进行术前TNM分期与术后病理分期，通过T分期与N分期统计量的一致性分析，比较两种分期的符合率。结果 术前分期与术后病理T分期一致性比较，Kappa值为0.472，两者的一致性基本满意，将病例分层后，T4期的符合率最低（P<0.01），差异具有显著统计学意义。N分期的一致性比较Kappa值为0.265，两者的一致性不够理想。将病例分层后，N1和N2期的符合率均较低（P<0.01）。结论 食管癌患者术前TNM分期存在高估或低估的情况，尤其是N分期较为突出。因此，找到能够识别淋巴结转移的可靠方法是提高食管癌患者术前TNM分期准确率的关键。
【关键词】 食管癌 分期 TNM
1997年美国癌肿联合委员会（American joint committee on cancer，AJCC）拟订的胃癌TNM分级与分期系统已被临床广泛应用［1］，由于术前不易准确判断出食管癌的浸润深度（T）和淋巴结转移（N）情况，因此，食管癌患者术前TNM分期与术后病理分期一致性并不令人满意。我院2000年1月～2007年12月经手术治疗154例食管癌患者，其中124例TNM分期资料完整，现将该组资料的术前TNM分期与术后病理分期进行比较，评价食管癌患者术前TNM分期的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 124例中，男101例，女23例，年龄37～76岁，平均62.4岁。Ⅰa期5例（T1N0M0 5例），Ⅰb期18例（T1N1M0 7例；T2N0M0 11例），Ⅱ期53例（T1N2M0 16例；T2N1M0 25例；T3N0M0 12例）；Ⅲa期33例（T2N2M0 23例，T3N1M0 5例，T4N0M0 5例）；Ⅲb期15例（T3N2M0 15例）。手术适应证为Ⅰa～Ⅲb期，全组病例均行食管癌切除术加区域淋巴结清扫。术中发现及术后病理证实为Ⅳ期5例，其中姑息性手术4例，探查手术1例。
1.2 TNM分期标准 采用美国癌肿联合委员会（AJCC）拟订的食管癌TNM分级与分期系统：原位癌（TisN0M0）；Ⅰa期（T1N0M0）;Ⅰb期（T1N1M0）;Ⅱ期（T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0）；Ⅲa期（T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0）；Ⅲb期（T3N2M0）；Ⅳ期（T4N1M0，T1N3M0，T2N3M0，T3N3M0，T4N2M0，T4N3M0，任何T任何NM1）。本文术前TNM分期来源于病史、体征、钡餐X线、胃镜、胸部CT和MRI等资料，术后病理分期来源于手术探查和组织病理资料。
1.3 统计学分析 术前TNM分期与术后病理分期结果应用Kappa统计量进行一致性检验，若Kappa值≥0.75，说明相当满意的一致程度。若Kappa值小于0.4，说明一致程度不够理想［2］。用SPSS 10.0统计软件分别对术前与术后的T和N分期符合率之间的差异作χ2检验，以P<0.05为组间差异具有显著性。
2 结果
2.1 术前T分期（cT）与病理分期（pT）的比较 见表1，cT与pT的一致性比较，Kappa值为0.472，介于0.4和0.75，说明两者的一致性基本满意。将病例分层后，cT3和cT4两组与术后病理分期的符合率低，cT4组的符合率最低，与cT1和cT2组比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
2.2 术前N分期（cN）与病理分期（pN）的比较 见表2，cN与pN组的符合率一致性比较，Kappa值为0.265，小于0.4，两者的一致性不够理想。将病例分层后，cN0组和cN1组的符合率高于cN2组，P<0.01，差异有显著统计学意义。cN1 37例中，10例为pN2，说明近三分之一的cN1分期过浅。cN2 54例中，16例为pN3（cN2分期过浅），13例为pN1（cN2分期过深），cN3组的符合率最低，提示术前对食管癌淋巴结转移的预见性较差。
2.3 远处转移（M） 全组124例食管癌患者，术前M分期均为M0，但是术后病理M分期中，有5例为M1，占4.03%（5/124），主要是肺转移、锁骨上淋巴结转移、肝转移、癌性腹水以及盆腔种植转移等。 表1 124例食管癌患者术前T分期（cT）与术后病理分期（pT）的比较 注：Kappa=0.581，P=0.000；与cT1、cT2组比较，*P<0.01 表2 124例食管癌患者术前N分期（cN）与术后病理分期（pN）的比较注：Kappa=0.289，P=0.000；与cN1、cN2组比较，*P<0.01
3 讨论
3.1 分期 1997年美国癌肿联合委员会（AJCC）修订了胃癌TNM分级与分期系统［1］，并广泛应用于临床。参照这个分期标准，本文资料应用Kappa统计量处理的结果表明，食管癌患者T分期与术后病理分期的一致性基本满意，说明钡餐X线、食管镜、内镜超声、胸腹部CT和MRI等检查能够真实地反映出食管癌的浸润深度和范围，但仍存在分期过浅或分期过深的情况。将病例分层后，cT3和cT4两组与术后病理分期的符合率低，cT4组最低（P<0.01）。目前，钡餐X线和食管镜以及活组织病理诊断是食管癌的主要检查方法，因只能看到黏膜层病变，又难以估计病变的浸润深度、淋巴结转移以及邻近器官受累情况，因此，临床TNM分期具有较大的局限性。近年来，由于诊断技术的提高，除X线、食管镜外，CT、MRI、超声胃镜（EUS）以及血管造影等影像学技术也被用于食管癌的诊断，大大方便了术前对肿瘤浸润深度和范围以及淋巴结转移情况作出评估。
3.2 N分期 食管癌淋巴结转移大致分为颈淋巴结、纵隔淋巴结组和腹腔淋巴结组。在术前N分期中，CT和MRI对食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度有所帮助，但CT和MRI不能诊断正常大小转移淋巴结。良性的炎症改变也可以引起淋巴结肿大，特别是当肿瘤坏死时易引起淋巴结炎症反应，因此，CT和MRI对食管癌淋巴结转移的诊断价值有限。因肿瘤生长在不同的食管段如颈段、胸上段、胸中段、胸下段、贲门部等，在行食管癌切除术时，也只能行相应的区域淋巴结清扫。上述种种原因导致了N分期准确度过低。本组资料中，食管癌患者术前N分期与术后病理N分期不仅符合率低，而且术前N1分期以分期过浅为主，在N2期中，分期过浅和分期过深则大致相等。
3.3 远处转移（M） 124例食管癌患者术前M分期均为M0，但术后病理分期中，M1占4.03%，主要是锁骨上淋巴结转移、肝转移、肺转移、癌性腹水以及盆腔种植转移等。
【参考文献】
1 Fleming ID，Cooper JS，Henson DE，et al.Stomach.In:American joint committee on cancer:Ajcc caner staging manual，5th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven，1997，71.
2 倪宗瓒.卫生统计学，第4版.北京：人民卫生出版社，2000，165.
作者单位：441200 湖北枣阳，枣阳市第一人民医院胸外科