小切口人工双极头置换治疗高龄股骨颈骨折

【摘要】  目的 探讨后侧小切口人工双极头置换治疗高龄股骨颈骨折的治疗效果及可行性。方法 2001年1月～2007年1月对22例85岁以上的股骨颈骨折行小切口人工双极头置换治疗，按Harris评分标准。结果 切口长度平均7.8 cm，手术时间平均63 min，优10例，良8例，可4例，差0例。优良率81.8%。结论 小切口人工双极头置换治疗高龄股骨颈骨折患者，能促进患者早日康复，明显降低死亡率。

【关键词】  小切口 工双极头 置换 高龄股骨颈骨折

    随着中国老龄化的发展，越来越多高龄髋关节骨折病人的治疗成为家庭及社会负担，股骨头、颈处骨折为病理骨折，合并疾病多，不宜长期卧床。非手术治疗，简单固定手术风险与股骨双极头置换相差不多。我科2001年1月～2007年1月行小切口人工双极头置换治疗高龄股骨颈骨折22例患者，效果良好，是最佳治疗方法。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者22例，男12例，女10例，年龄85～97岁，平均88.5岁，右侧16例，左侧6例，走路摔伤21例，车祸伤1例，头下型8例，头颈型6例，经颈型8例。GardenⅣ型8例，Ⅲ型14例，新鲜骨折18例，陈旧骨折4例，合并糖尿病10例，高血压心脏病9例，肺心病4例，脑血栓2例，合并2种疾病以上的12例。

    1.2  术前准备  入院后全面心、脑、肾、肺等检查，积极治疗内科疾病，患肢持续皮牵引，减轻疼痛及矫正肢体短缩畸形。高血压患者血压控制在160/90 mm Hg，必要时心内科医生麻醉手术时配合监控血压，血糖控制在9.4～5.6 mmol/L［1］，心肺功能不全的给予纠正，电解质紊乱及酸碱平衡失调给予改善。术前常规摄骨盆正侧位片，测量假体大小、股骨颈长度及股骨距的位置。

    1.3  手术方法  采取硬膜外麻醉，健侧卧位，骨盆与床垂直位，取髋关节后侧切口，长约6～9 cm，平均7.8 cm，切开皮肤、皮下组织，电凝止血，切开髂胫束，外展大腿将手指伸入髂胫束下，触及臀大肌前端，内收内旋髋关节，切断部分股方肌，钝性剥离臀大肌拉钩牵开，切开关节囊，屈膝屈髋，切除圆韧带，取出股骨头，保留股骨颈1.0～1.5 cm，截骨、扩髓，选择与之匹配的假体柄，植入股骨柄假体，骨水泥固定，根据测量头的大小，安装适宜型号的假体双动头，牵引、挤压头复位，试行各方向活动，确认关节稳定后，冲洗、关闭切口负压引流。

    1.4  术后处理  患肢保持外展中立位制动，抗生素预防感染，2天后肝素钙抗凝，3天后半卧位，做下肢等长肌力练习，摄片，3～4周持拐下床逐步负重练习行走。

    2  结果

    本组平均手术切口长度7.8 cm，术中出血量160～430 ml，平均245 ml，手术时间40～90 min，平均63 min，平均输血量200 ml，术后12 h引流量40～200 ml，平均120 ml，输血10例。切口平均14天拆线，均甲级愈合。2例发生静脉血栓，经抗凝治疗后治愈。1例并发肺内感染，抗炎后治愈，1例发生肺栓塞，抢救后，下滤气治愈后出院。本组22例均随访，时间6个月～2年，平均1.3年，1例发生慢性感染假体松动，无假体断裂及脱位发生，功能评定按Hanrris标准，优10例，良8例，可4例，差0例。优良率81.8％。

    3  讨论

    高龄股骨颈骨折，近年有不断增多的趋势，尤其高龄患者，常患有各种内分泌、心、脑、肺等各种疾病，造成高龄患者钙的丢失严重，易患骨质疏松症、髋关节骨折（股骨颈）为常见的髋部骨折，为病理性骨折，如股骨颈骨折，很难自行愈合，常合并股骨头坏死，非手术治疗时间长，死亡率高，患者痛苦，为家人及社会造成极大负担，手术治疗简单的固定与人工双极头置换风险相差不大。

    高龄骨折治疗原则：（1）力求缩短制动和卧床时间；（2）突出功能复位；（3）内固定采取安全简便［1］。所以高龄股骨颈骨折，我们采取小切口人工双极头置换术，不失为有效的方法。小切口的选择，这样患者损伤小，同时，老年人的皮肤肌肉松弛，不必过长延长切口，笔者经验为6～9 cm为佳。牵开暴露视野足够，后侧切口损伤小，除坐骨神经需保护外，无需特殊保护其他组织，且更好地能够确定前倾角，防止后脱位，且手术时间短，减少患者出血量及痛苦。另外，老年人大多偏瘦，这对手术缩短时间，减少切口长度创造了条件。

    对高龄股骨颈骨折患者，人工关节置换虽有一定难度，但有比较成熟经验者，患者入院后尽快做全面检查，积极治疗心内科疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病，精神及神经系统疾病，慢性肾功能不全及泌尿系统疾病等。对已确定手术治疗的患者尽量缩短手术前准备时间。强调做到两个缩短：（1）缩短受伤至手术时间；（2）缩短手术后卧床时间［2］。采用双极头人工股骨头置换，不采用全髋置换术。其优点不仅切口小，减少手术创伤，简化手术过程，缩短手术时间外，偏心设计的双极股骨头在髋关节负重时金属杯向外旋转能充分发挥金属杯的载荷特征。髋关节在中小范围活动时，活动主要由双极头内关节承担，明显减少假体对髋臼磨损，聚乙烯垫可以吸收负重时震荡，柄的杠杆作用也减少，使松动下降，减少了假体脱位的发生率，完全满足了高龄患者活动需要。

    邵敏等［3］论述人工髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的有效方法之一，对股骨颈新鲜骨折，若患者伤前髋关节没有严重病损，可行人工股骨头置换。老年人髋部骨折治疗方法的选择：老年人，尤其90岁以上的老人，体质虚弱，器官代偿能力差，发生髋部骨折后长期卧床不起，常引起泌尿系统感染、坠积性肺炎、褥疮、静脉栓塞等并发症。为延长病人生命，提高生存质量，手术治疗是非常必要的［4］。患者6个月内无心肌梗死，坚持每天散步，一般能耐受人工股骨头置换所附加的创伤［5］。

【参考文献】
  1 毛宾尧.人工髋关节外科学.北京：人民出版社，2002，463-465.

2 姚矢强，王黎明.人工髋关节置换手术治疗高龄股骨颈骨折临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2007，10（10）:810.

3 邵敏.人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效研究.中国骨与关节损伤杂志，2006，10（21）：776.

4 芮克强.老年人骨折治疗原则.中华老年医学杂志，1984，3（4）：250.

5 赵敦炎，王凤翅.人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志，1990，5（3）：154.

（编辑：许 忆）

作者单位：155100 黑龙江双鸭山，双鸭山市煤炭总医院骨创一科