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【摘要】 目的 对胸外伤后肺不张患者的诊治进行探讨。方法 对10例胸外伤后肺不张患者的诊疗方法及诊疗效果进行分析。结果 10例患者中8例经支气管镜检查，不仅明确肺不张原因，而且经治疗不张肺全部复张。结论 支气管镜诊治胸外伤后肺不张，目标性强，损伤小，诊断明确，疗效显著，便于临床应用。
【关键词】 胸外伤 肺不张 支气管镜
肺不张是因各种原因导致支气管狭窄或阻塞，肺内气体减少，同时伴有肺体积缩小的病理征象，其中胸外伤是肺不张较常见的原因，治疗不当可危及患者生命。我院自2004年1月～2007年6 月共收治胸部外伤381例，其中10例发生肺不张，经治疗取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共10例，男8例，女2例；年龄23～58岁。肺不张部位：左肺上叶3例，左肺下叶2例，左全肺1例，右肺上叶1例，右肺中叶1例，右肺下叶2例，均为伤侧发病。致伤原因及合并伤：撞伤5例，砸伤及挤压伤各1例，摔伤2例，刀刺伤1例。合并肋骨骨折9例，肺挫伤8例，四肢伤4例，血气胸3例，腹部外伤1例，颅脑损伤1例。8例伴有咳血痰，均有不同程度的呼吸困难，均行动脉血气分析，PaO2 58～70 mm Hg，PaCO2 38～45 mm Hg，氧饱和度77%～85%。本组病例肺不张发生在伤后3～7天摄X线胸片证实，经闭式引流、抗感染、解痉剂应用、雾化吸入等常规治疗无效。
1.2 治疗方法 （1）纤支镜检查灌洗，术中予吸氧及氧饱和度等监测。（2）气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。（3）刺激患者咳嗽，面罩加压鼓肺。
2 结果
本组中8例肺不张经纤支镜检查为脓血性分泌物或血块堵塞气道所致，给予灌洗吸痰，局部应用抗生素、激素后复张，其中1次灌洗后复张5例，2次灌洗后复张3例。1例行气管切开，机械通气，1例行鼻导管吸痰，气管内注入抗生素刺激咳嗽排痰，面罩加压鼓肺，均治愈。
3 讨论
胸外伤后并发肺不张大多由呼吸道分泌物淤积阻塞，随病程的延长分泌物浓缩，不能咳出而造成，可能与以下因素有关：（1）严重胸部创伤致肺挫伤，肺泡内出血，间质炎症水肿；肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤使肺内活性物质产生和分泌减少，肺顺应性降低，使肺泡群内陷而肺不张［1］。（2）肺挫伤后呼吸道分泌物增多。（3）合并血气胸时胸内血通过破口进入支气管，同时肺受压膨胀不足促使血液及分泌物滞留。（4）严重的胸壁疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽，不利于分泌物的排出。（5）伤后神志不清的患者将血液、胃内容物误吸。以上因素可使支气管黏膜水肿，反射性的支气管痉挛加重支气管梗阻。此时如不及时畅通呼吸道，一旦发生大面积的肺萎陷，会危及患者生命。
胸外伤后肺不张通常在伤后数日内出现症状，由于症状不典型易与肺挫伤、血胸等相混淆或被其症状掩盖，故当在胸外伤后数日内症状加重或经治疗症状不改善，又不能以肺挫伤、血胸及肋骨骨折等来解释时应考虑肺不张。外伤后即应抗炎，鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，给予利尿、吸氧、超声雾化吸入等综合处理，预防肺不张的发生。
而一旦发生胸外伤后肺不张，不能用拍背等方法刺激患者咳嗽，支气管镜就成为解除肺不张唯一有效的工具［2］。此方法可直视各叶、段支气管内堵塞情况并冲洗吸引，去除腔内堵塞物，使支气管腔通畅，促使肺复张，改善通气功能。即使在镜下未见气道内有分泌物堵塞，应用生理盐水冲洗也可使可能存在的远端支气管内的分泌物松动而被吸出［3］，亦可促使肺复张。吸引结束后可局部使用抗生素和激素控制感染，减轻支气管黏膜的炎症反应，缓解支气管平滑肌痉挛，改善支气管黏膜水肿及平滑肌痉挛所致的管腔狭窄，同时也能进一步明确是否合并气道损伤［4］。
笔者体会临床应用纤支镜治疗肺不张时还应注意以下几点:（1）行支气管吸引时吸力不要过大，时间不宜过长，需间断吸引，避免导致加重缺氧及损伤气道黏膜。（2）如果阻塞气道的痰痂或血凝块吸出困难，使用活检钳协助钳取时，一定要在直视下进行。（3）操作要熟练、轻柔、迅速。（4）术中给予吸氧、心电图、血压、血氧饱和度监测，并准备必需的急救器材和药物，确保操作安全。（5）对分泌物黏稠需用生理盐水冲洗的患者，冲洗液不宜过多，以能稀释分泌物为准，并且尽可能地将冲洗液吸引干净，以免过多冲洗液残留气道，患者咳嗽排痰无力而加重气道阻塞。（6）对于肺不张时间较长者，由于肺长时间萎缩，肺表面纤维化，支气管管腔通畅肺复张后必须间断面罩气囊加压鼓肺，防止肺再次塌陷。
对于重症胸外伤以及合并颅脑损伤后昏迷或胸壁浮动并情况较差的患者，应做气管切开，呼吸机正压辅助呼吸，便于随时吸痰，减少呼吸道死腔，维持肺泡处于开放状态。但由于右主支气管走向陡直，经气管切开处吸痰进入右主支气管几率较大，导致左肺吸痰效果欠佳，并有痰栓被呼吸机吹至肺远端的危险，故此时经气管切开处行纤支镜有目的地吸痰是很有必要的。
对胸外伤后肺不张应以预防为主，发生后积极治疗，在去除压迫因素后一定要采取各种措施保证呼吸道的通畅，这是一切后续治疗的基础和必要条件，应强调综合治疗，而纤支镜治疗肺不张因其疗效确切、安全性高（有报道使用纤支镜发生严重并发症的机会是0.53%［5］），使纤支镜在胸外伤后肺不张的治疗中扮演着日益重要的角色。
【参考文献】
1 王荣，陆春明．胸外伤后并发肺不张危险因素的分析.人民军医，2003，46（12）：686-688.
2 李强.呼吸内镜学.上海：上海科学技术出版社，2003，176.
3 John Collins，Paul Dhillon，Peter Golgstraw（著）.全宝文，王东林（译）.实用支气管检查.沈阳：辽宁科学出版社，1989，84.
4 李明毅.经纤维支气管镜对胸外伤后肺不张形成的观察和治疗.山西医药杂志，2000，4：303.
5 温文川，欧素华.纤维支气管镜床边治疗术后肺不张的疗效和安全性分析.中国内镜杂志，2003，9（11）:63.
作者单位：202150 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院外科