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【关键词】 肱骨近端骨折；手术治疗
肱骨近端骨折较常见，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5％，国外文献报道为4％～5％。骨折的分类方法有AO分类和Neer分类［1］。应用最广泛的是Neer分类，1970年由Neer提出的根据骨折块多少及移位情况进行分类。他观察到肱骨近端骨折可出现的4个主要骨折块：（1）关节部或解剖颈；（2）大结节；（3）小结节；（4）骨干或外科颈。这些骨折块中有3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头，大、小结节各有1个)，这些骨化中心在结合部的融合形成易骨折的薄弱部。根据各部分之间的相互移位进行分类，I型为所有移位<1 cm，旋转<45°的骨折，Ⅱ型为2部分骨折，Ⅲ型即3部分骨折，Ⅳ型为4部分骨折，包括：大转子、解剖颈、外科颈骨折和伴有肩关节脱位的撕脱骨折，在这一分型中，Ⅲ、Ⅳ 型为不稳定性骨折。常根据分类的等级决定处理方式。
目前主要的手术方式有拉力螺钉固定、张力带钢丝固定、克氏针固定、髓内针固定、钢板固定、关节置换、关节融合、关节镜手术等，但治疗方法上无统一定论，报道的结果也不一致。我们追踪了近几年国内外的文献报道，对以上术式进行比较分析。
1 拉力螺钉固定
拉力螺钉一般用于肱骨大小节结撕脱骨折有移位保守治疗无效的患者，因为它的铆钉作用弱，承受能力低，一般不用于大块骨折。
2 张力带钢丝固定
张力带钢丝固定简单、治疗费用低，能对多数Ⅲ型以下的骨折进行复位固定。得到Neer的大力推广。黄治刚等［2］用改良张力带钢丝治疗青壮年肱骨近端骨折18例，Neer评分：>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。本组18例，经6～18个月随访，均骨性愈合，无畸形愈合，无肱骨头坏死发生。优12例，良4例，差2例，优良率89.4%。但是因为他的强度低，所以对于活动量大的患者有断丝的风险。
3 克氏针固定
单枚克氏针横切面小，对骨骺生长、发育无影响，放置和取出方便，特别适合儿童。但克氏针固定稳定性较差，无断端加压作用，有畸形愈合和骨不连的风险。Kwon等［3］在18对新鲜冰冻尸体肱骨标本上造成三部分肱骨近端骨折模型。评估三叶草钢板、角钢板及克氏针3种内固定方法的生物力学。三叶草钢板和角钢板固定结果的差异无显著性，而克氏针固定者骨折块间相对位移较前两者明显，且稳定性差，最大抗扭力低。3种内固定方法加用骨水泥均能显著降低骨折块间的相对位移，提高最大抗扭力。还可以用张力带钢丝增加稳定性、对抗张应力和对断端施加压应力。王洪申等［4］用小切口克氏针钢丝张力带内固定治疗肱骨近端骨折40例。患者年龄10～78岁，按Neer分型为：Ⅱ型8例，Ⅱ型并肩关节脱位5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。结果优30例，良9例，一般1例。
4 外固定支架
Martin等［5］对62例2、3部分骨折用外固定支架固定，结果评分，平均分84分，满意率79%左右，没有肱骨头坏死者，年龄、性别、骨折类型对结果无明显影响。Altay等［6］治疗8例2部分骨折，平均分77.25分。他们认为外固定是可靠的、并发症少的一种方式。Miric等［7］用外固定架治疗9例战伤患者，均为开放骨折，有大块异物嵌入局部组织毁损严重。用外固定架后，骨折得到稳定固定，同时能处理软组织伤和早期活动，术后没有骨不连、感染等。外固定不会加重已剥离或暴露的骨膜损伤，保证骨折端的血供，骨折更易愈合。外固定支架因骨折端没有内固定物，对骨折端异物刺激小、感染可能小。对软组织损伤严重、污染或者已经感染的伤口应该用外固定。如果用内固定，感染很难控制，必须取出内固定待感染控制后二期手术。但是怀疑有神经血管损伤的应该手术探查。
5 髓内针
Sosef等［8］用髓内钉治疗肱骨近端骨折28例，满意率81%。他认为髓内钉对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是有价值的，且可以术后早期活动。Lu等［9］用髓内钉联合张力带钢丝治疗老年人肱骨外科颈骨折10例，效果评分，平均分80.8分。
6 钢板固定
钢板固定是应用最广泛的方式。它有固定可靠，可以对断端加压等特点。常用于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。
6.1 解剖钢板固定 解剖型钢板的外形设计更接近于肱骨近端的解剖形态，故可获得骨折固定的较好稳定性；钢板近端的特殊设计，允许采用多枚粗松质骨螺钉固定，增加了骨折固定的牢固性；钢板近端可有多枚螺孔可供选择，故可克服一般钢板单一插钉部位的不足，使得手术时有较大的选择空间。但是它因为紧贴骨膜对肱骨近端的血供破坏严重，可出现骨吸收骨不连。
6.2 T型钢板固定 彭海洲等［10］用T型钢板治疗6例Ⅱ和Ⅲ型肱骨近端骨折伴有肩袖损伤者，术后Neer评分优良率为83.3％。
6.3 管型钢板固定 Instrum等用肱骨标本同半管形钢板和T形钢板进行了对照性实验研究，结果显示半管形钢板固定骨近端骨折比T形钢板固定稳妥，固定力度大。
6.4 锁定加压钢板固定 新的内固定理念是尽量保留原始骨痂，不破坏骨折部位的骨膜。锁定加压钢板（LCP）采用非接触固定经皮置入的办法满足了这些要求，是目前很好的一种固定方式。韩松本等［11］用LCP治疗了30例，其中Ⅲ、Ⅳ型骨折优良率分别为94%、89.6%。侯之启等［12］皮微创LCP治疗老年肱骨近端骨折9例，结果Neer平均分为（72.96±5.62）分。
Chodos等认为锁定钢板与接骨板相比有更好的稳定性和抗弯抗旋转能力（P<0.05）。Sanders等［14］比较了锁定钢板与髓内钉在治疗肱骨近端骨折，认为锁定钢板有更好的抗外翻作用（P=0.003），在抗其他方向载荷上无显著性差异。
7 关节成形或置换
Didtrich等［15］用锁定钢板与关节成形术相比认为在相同的年龄和骨折程度下，关节成形有更好的功能恢复。Neer［16］曾报道关节置换的优良和满意率达到90%左右。但是关节置换会带来关节松动等并发症。并且因为相对于肱骨头厚度其骨折面较大，在愈合过程中承受机械应力较小，周围有众多富含血运的组织。并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都会出现肱骨头缺血、坏死，一般都采取钢板等固定的方法保留肱骨头。Taller［17］等指出现在的钢板能够很好地治疗肱骨近端骨折，所以关节置换有明显减少。但是对于关节面破坏超过50%［18］、肱骨头已经或者怀疑失去活力、因手术延误导致肱骨头严重吸收、肿瘤引起的病理性骨折和有大量骨质缺损的患者，还有Neer分型中3、4部分骨折合并肱骨头劈裂的老年骨质疏松患者［19］改做关节置换，比起用钢板失败后二期关节置换者其效果明显。
8 关节融合
因为要丧失一定的上肢活动功能，目前关节融合已越来越少。只有对少数经济困难且损伤严重者，或关节置换失败后用。
9 关节镜手术
Kim等［20］在关节镜下复位固定肱骨大结节骨折，术后效果令人满意。关节镜损伤小，术后粘连、肱骨头缺血发生可能性小。这或许为我们治疗肱骨近端骨折提供了一个新的方法。
总之，目前没有一个统一的模式，普遍认为应该术前进行多角度拍片，根据骨折的类型采用不同的术式。对于NeerⅠ型骨折可以保守治疗或者用拉力螺钉。对Neer Ⅱ型可以用拉力螺钉、克氏针或者张力带钢丝。特别是对于儿童为了避免损伤骨骺导致发育畸形建议用克氏针固定。对于NeerⅢ型和Ⅳ型因为稳定性差建议用髓内钉或者钢板获得坚强的内固定，特别是锁定钢板，大多数学者的报道都优于其他固定方式。如果关节面损伤超过50%、怀疑会发生肱骨头缺血坏死者、骨质疏松不易固定者或肱骨头因为有肿瘤需要切除者最好用人工关节置换。开放型骨折污染严重者建议用外固定架。有的甚至可以综合用多种术式。但有一个原则：涉及关节及关节相关骨折需要坚强的内固定，但同时要尽量用微创的方法减少对骨折处血供的破坏［21］。
以上几种术式的效果按Neer评分标准评分，其分数上的差异除了手术方式本身的优劣之外，还与选择偏畸、随即误差和手术医生的水平等因素有关，我们需要进一步收集更广泛的文献资料进行荟萃分析，对临床治疗肱骨近端骨折提供一定的参考。
【参考文献】
1 Neer CsⅡ.Displaced proximal humeral fracture Part I.Classfication and evaluation.J Bone Joint Surg Am，1970，52：1077.
2 黄治刚，李宗卫，刘永品，等.改良张力带钢丝治疗青壮年肱骨近端骨折.临床骨科杂志，2004，7(3):289-289.
3 Kwon BK，Goertzen DJ，OBrien PJ，et al.Biomechanical evaluation of proximal humeral fracture fixation supplemented with calcium phosphate cement.J Bone Joint Surg Am，2002，84:951-961.
4 王洪申，许艳，王书.克氏针钢丝张力带内固定治疗肱骨近端骨折.临床骨科杂志，2003，6(3):268-269.
5 Martin C，Guillen M，Lopez G.Treatment of 2-and 3-part fractures of the proximal humerus using external fixation:a retrospective evaluation of 62 patients.Acta Orthop，2006，77(2):275-278.
6 Altay T，Karapinar L，Kaya A,et al.Treatment of two-part proximal humeral fractures with external fixators.Uilus Travma Acil Cerrahi Derg，2005，11(2):153-156.
7 Miric D，Senohradski K，Starcevic B，et al.External fixation war injuries of the proximal humerus.Srp Arh Celok Lek，2004，132(3-4):92-95.
8 Sosef N，Stobbe I，Hogervost M，et al.The Polarus intramedullary nail for proximal humeral fractures:outcome in 28 patients followed for 1 year.Acta Orthop，2007，78(3):436-441.
9 Lu CC，Chang MW，Lin GT.Intramedullary pinning with tension-band wiring for surgical neck fractures of the proximal humerus in elderly patients.Kaohsiung.J Med Sci，2004，20 (11):538-545.
10 彭海洲，刘明礼，罗睿，等.Ⅱ、Ⅲ 型肱骨外科颈骨折手术治疗分析.中华创伤骨科杂志，2005，7(2):175-177.
11 韩松本，范存义，曾炳芳.复杂性肱骨近端骨折的外科治疗.中国矫形外科杂志，2005，13(20):1545-1547.
12 侯之启，陈铭，戈涛，等.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19(11):736-738.
13 Chodos MD，Parks BG，Schon LC,et al.Blade plate compared with locking plate for tibiotalocalcaneal arthrodesis:a cadaver study.Foot Ankle Int，2008，29(2):219-224.
14 Sanders BS，Bullington AB，McGillivary GD，et al.Biomechanical evaluation of locked plating in proximal humeral fractures.J Shoulder Eldow Surg，2007，16(2):229-234.
15 Dietrich M，Meier C，Lattmann T，et al.Complex fracture of the proximal humerus in the elderly:Locking plate osteosynthesis vs hemiarthroplasty.Chirurg，2008，79(3):231-240.
16 Neer CS.Displaced proximal humeral fracturesTreatment of three-part and four-part displacement.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1090-1103.
17 Taller S，Krivhlavek M，Lukas R，et al.Hemiathroplasty for management of proximal humeral fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2007，74(4):262-267.
18 Visser CP，Coene LN，Brand R，et al.Nerve lesions in proximal humeral fractures.J Shoulder Elbow Surg，2001，10：421-427.
19 Krishnan SG，Pennington SD，Burkhead WZ，et al.Shoulder arthrplasty for fracture：restoration of the “gothic arch”.Tech Shoulder E1bow Surg，2005，6：57-66.
20 Kim KC，Rhee KJ，Shin HD，et al.Arthroscopic fixation for displaced greater tuberosity fracture using the suture-bridge technique.Arthroscopy，2008，24(1):120.
21 Wemer A，Bohm D，Ilg A，et al.Kapandji intramedullary wire osteosynthesis in proximal humeral fractures.Un-fallchirurg，2002，105:332-337.
作者单位：620500 四川仁寿，仁寿县骨科医院