重型颅脑损伤合并大面积脑梗死诊治分析

【摘要】  目的 探讨重型颅脑损伤合并大面积脑梗死的发病机制及诊治方法。方法 通过对我院2002年5月～2006年5月收治的18例重型颅脑损伤合并大面积脑梗死患者诊治、分析。结果 18例患者中良好2例，中残4例，重残5例，植物生存1例，死亡6例。结论 重型颅脑损伤并发大面积脑梗死预后较差，需及时CT复查，早期明确诊断，早期治疗，才能改善患者预后，提高疗效。

【关键词】  颅脑损伤；脑梗死；诊断

    颅脑损伤现已成为当今最威胁人类生命的疾患之一，特别是重型颅脑损伤，病死率高，是神经外科疾病救治中的重点和难点。而大面积脑梗死是颅脑损伤病人临床少见的并发症，重型颅脑损伤一旦合并大面积脑梗死，则明显增加患者的死亡率和致残率。我院2002年5月～2006年5月共收治此类患者18例，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组18例其中男13例，女5例；年龄9～78岁，平均42.7岁；车祸伤12例，坠落伤5例，打击伤1例；其中脑挫裂伤合并脑内血肿7例，硬膜下血肿9例，硬膜外血肿2例。15例患者CT扫描中见不同程度的蛛网膜下腔出血，所有患者首次CT扫描均未发现脑梗死病灶。

    1.2  临床表现  患者入院时GCS评分6～8分11例，3～5分7例；单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大6例；其中13例系开颅手术后出现脑梗死病灶，5例保守治疗中CT复查发现脑梗死病灶。

    1.3  梗死部位  额叶4例，颞叶6例，枕叶3例，额顶叶1例，颞枕叶4例。

    1.4  治疗及结果  手术组1例再次手术去骨瓣减压，保守组2例行去骨瓣减压手术，其他患者行非手术治疗。按GCS恢复标准评定治疗结果：良好2例，中残4例，重残5例，植物生存1例，死亡6例。

    2  讨论

    重型颅脑损伤具有高致残率、高病死率的特点，其一旦并发大面积脑梗死，将进一步加重脑损害，直接影响患者预后。关于大面积脑梗死，目前尚无明确定义，有学者认为梗死面积直径大于4.0 cm或梗死面积波及2个或2个以上脑叶者，以及梗死范围大于同侧大脑半球1/2～2/3面积。关于发病机制，笔者认为：（1）脑血管本身的机械性损伤，导致血管内膜剥离、皱缩、夹层出血，形成壁内血肿，引起血管管腔狭窄，因而导致血栓形成［1］。（2）颅内压升高：脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿均可引起颅内压升高，脑灌注压下降，脑血流量减少，同时脑血管受压、扭曲、痉挛，导致供血区缺血，引起脑梗死。（3）脑血管痉挛：有学者经脑血管造影证实5%～57%脑外伤患者出现脑血管痉挛［1］。脑外伤后，由于各种机械性刺激及蛛网膜下腔出血，使多种血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、收缩性前列腺素等释放增多，通过受伤的血管内皮细胞直接作用在血管平滑肌上而引起血管痉挛［2］。（4）血液流变学改变：颅脑损伤后引起的血液流变学改变，诸如全血黏度升高，红细胞变形能力下降，聚集性增高，血小板被激活，以及局部脑血管受损等条件的存在，均将导致脑血管闭塞及所属区域的梗死。（5）脑血管直接受压：常见于脑疝患者，长时间的脑疝使血管受压于大脑镰、小脑幕切迹缘，导致血管闭塞，因而致使相应区域脑梗死［3］。（6）手术因素：开颅术中不注意保护损伤区域的血管，致使重要供血血管损伤，或术中过度牵拉脑组织，刺激脑血管，致使脑血管痉挛；以及去骨瓣减压术中减压不彻底，疝出的脑组织未能及早获得还纳，长时间压迫脑血管；还有去骨瓣减压时敞开硬膜腔，使皮下渗血进入颅内蛛网膜下腔，或术中未反复冲洗硬膜下腔积血，均可导致血液及其降解产物刺激脑血管，因而导致脑梗死。（7）其他医源性因素:过多的使用脱水剂而未能及时补充血容量，因而导致血液浓缩，以及手术麻醉诱导期血压下降、术中大出血，均可导致脑灌注压下降，导致脑梗死的产生。（8）自身因素：老年人、长期高血压脑血管硬化及长期嗜酒者，脑血管壁弹性差，严重损伤时易产生大面积脑梗死。

    本病一般多在伤后10～24 h起病，但根据重型颅脑损伤患者的CT或MRI检查，诊断不是很难，但治疗较棘手，预后较差，须通过一系列的综合性脑保护治疗，方能提高疗效。根据本组治疗经验，笔者总结如下：（1）积极治疗原发伤，降低颅内压，改善脑循环，并发大面积脑梗死，中线移位明显者，须考虑行去骨瓣减压术。（2）创伤性蛛网膜下腔出血患者，可隔日行腰穿放出适量的血性脑脊液，缓解脑血管痉挛。（3）钙离子拮抗剂能抑制脑血管痉挛，改善脑循环，增加脑血流，提高脑细胞对缺氧的耐受性，并有清除自由基的作用［4］。（4）早期应用血管扩张剂如丹参等，对改善微循环，减少脑梗死的发生有积极作用。（5）尽量慎用止血药物，补充血容量，防止血液呈高凝状态，而导致脑梗死，也可应用低分子右旋糖酐，改善微循环。（6）手术操作要轻巧，术中注意保护重要血管，避免过久牵拉脑组织，应充分冲洗硬膜下积血，力求严密缝合硬脑膜。（7）有条件的可予以高压氧治疗，能减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑循环。

    尽管通过上述各种方案综合治疗，但重型颅脑损伤并发大面积脑梗死预后较差，病死率高。只有提高对本病的认识，对于在颅脑损伤治疗过程中出现无法用原有病情解释的症状和体征，须及时CT复查，早期明确诊断，早期治疗，才能改善患者预后，提高疗效。

【参考文献】
  1 Pasqualin A，Licata C.Cerebral vaso-pasm after head injury.Neurosurg，1994，15:855.

2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，373-375.

3 田宇，陈宝琴，周建.外伤性脑梗塞.中风与神经疾病杂志，1998，15(5）:302.

4 朱诚，江基尧，于明琨.我国颅脑损伤研究现状与展望.中华神经外科杂志，1999，15(1）:1.

作者单位：325400 浙江平阳，平阳县人民医院急诊外科