CT在腔内外联合断流术中的应用价值

【关键词】  体层摄影术，X线计算机;腔内外断流术;门脉高压症

    食管胃底静脉丛是门脉系统中一个重要的侧支循环，门脉高压症时，食管曲张静脉破裂出血是其最严重的并发症，也是导致死亡的主要原因。其中，经内镜食管曲张静脉套扎术（Endoscopic varices ligation，EVL）、非选择性贲门周围血管离断术（Hassabs procedure）以及腔内外联合断流术（EVL+Hassabs procedure）是治疗食管静脉曲张，减少出血率与再出血率的重要方法。有学者利用超声内镜研究表明，联合手术效果优于单一手术，但超声内镜检查结果受操作者水平影响，且为有创检查，为确定其疗效，需要有一种更为客观、准确和实用的手段［1］。本文旨在阐述CT在此方面应用的研究进展。

    1  腔内外联合断流术研究现状

    目前认为，有两种类型的侧支循环通道在食管静脉曲张的形成中起作用［2］。一种是位于壁内的“管形”或“栅栏形”静脉丛，也就是浅静脉丛与黏膜下深静脉丛，这是发生出血的主要部位。而且胃壁与食管壁内的这一类静脉丛经胃食管连接处的交通支相互连接，经延迟血管造影发现约有72 %胃底贲门部位的静脉曲张是与食管曲张静脉相连通的。另一种是壁外的食管旁静脉丛，根据离食管外膜距离的远近又分为周围静脉与旁静脉，此外还有连接黏膜下深静脉丛与食管旁静脉丛的穿静脉（PV）。基于这一理论，有学者［3］利用内镜套扎+门奇断流术分别结扎食管腔内和腔外的血管以治疗食管静脉曲张，研究的115例治疗前后用彩色多普勒超声检测奇静脉血流动力学各项指标，结果显示治疗后单纯套扎组、单纯断流组、腔内外联合断流组奇静脉血流量较前分别下降31%、32%和43%，1年内3组复发率分别为40%、37%和6%，再出血率分别为11%、11%和0。彩色多普勒超声观察到奇静脉血流量下降显示了联合断流术的良好效果，同时也为判断治疗效果及预测出血提供了一种良好的无创检测手段。但因超声受肠气干扰，其检查准确性和客观性受到一定限制。刘波等［4］利用超声内镜测量黏膜下静脉(EV）、食管周围静脉(Peri-ECVs）内径、食管旁静脉(Para-ECVs）内径，并检查穿静脉的有无及部位。结果显示腔内外联合断流术后患者食管黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛曲张程度也明显减轻或消失。证明该术式能有效地闭塞食管下段壁内、外的静脉，阻断门奇静脉分流，防止食管静脉曲张出血与复发，而且操作简便，值得推广应用。但由于超声内镜为有创检查，部分危重患者不能耐受，而且仅有少数研究中心拥有这种手段，限制了其在临床上的应用。因此，在腔内外断流术疗效尚未完全确定之前，需要一种更为实用、客观、准确的检测手段来判断。

    2  CT在门脉高压症中的应用进展

    CT自20世纪70年代发现以来，已广泛应用于临床各科，极大地提高了诊断能力。门脉高压症时，食管下段及胃底静脉曲张是其最重要的并发症之一，曲张静脉破裂出血也是导致死亡的主要原因，因此显示该段有无静脉曲张及严重程度尤为重要。对于肝硬化患者，需要用CT评估其并发症及定期监测，那么同时也可以在不增加费用、痛苦及检查风险的情况下了解食管胃静脉曲张情况。

    CT下显示正常食管内壁光滑，壁厚1～1.5 mm，如果部分或全部塌陷，食管壁则增厚，有时过多的黏膜皱襞也可表现为内壁增厚，但不会超过3 mm［5］。门脉高压症时，CT显示食管壁增厚、向管腔内突出或管壁不规则、结节状增强等均提示食管静脉曲张可能存在，由于食管蠕动和过多的黏膜皱襞，正常的食管也可出现类似的结果，病理情况下食管炎和食管癌等也亦可出现，所以说，这种表现特异性并不是很强。

    20世纪80年代后螺旋CT的出现与飞速发展对门脉高压症的诊断有了新的突破。与普通CT相比，螺旋CT为连续扫描，不会丢失层与层之间的小病灶，从而提高了诊断的准确率；提高了扫描速度，明显减少了扫描时间，有利于双期或多期的增强扫描，最有优势的是扫描后图像处理技术，如多平面重建（multi planar reconstruction，MPR）、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影(minimum intensity projection，Min-IP）、CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）等，不仅清晰显示病变的细微结构，而且更清楚地显示了其与周围组织关系，血管腔及血管壁病变，极大地提高了诊断水平。

    目前针对食管胃静脉曲张，无论是断流术还是分流术，都是处理其侧支循环，因此，评价门脉高压症患者的侧支循环对临床治疗是必要且有帮助的。有学者［6］利用螺旋CT血管成像研究脾-门静脉系统，通过薄层平面重建，可以确定门体侧支循环的部位及范围。Ishikawa等［7］、Matsumoto等［8］研究发现，CT下最大密度投影(MIP）和传统的门静脉血管造影在显示胃左静脉、胃后静脉、胃短静脉、胃-肾分流、半奇静脉、左膈下静脉、心包膈静脉方面结果基本一致，可作为一种无创的检查手段对门脉高压时形成的侧支循环进行了解，协助诊断、评估病情严重程度及对治疗效果评价。

    Kim等［9］研究发现CT下发现食管静脉曲张与内镜结果具有一致性，诊断3 mm以上曲张静脉的敏感性、特异性及准确度分别为92%、84%、85%，认为这是CT下区分大曲张静脉与小曲张静脉的一个标准，Mifune等将CT下与内镜下食管静脉曲张对比，在静脉直径大于4 mm时，所有患者均表现有红斑征，这种CT下的量化表现可识别出高风险人群和判断治疗效果，做到早发现、早诊断、早治疗，降低出血率及死亡率［10］。因内镜检查不能看到黏膜下层及食管或胃壁外血管，CT还可以代替内镜可评价栓塞治疗效果，对于胃-肾分流及侧支循环前者即刻可观察到疗效，而内镜下可见的食管胃静脉曲张几个月才消失，敏感性较差［8］。

    区分黏膜下层及胃周曲张静脉是临床研究热点，因为胃底曲张静脉破裂出血通常是由于黏膜下层曲张静脉，而且，黏膜下层胃底静脉曲张可以在内镜下治疗。脾门静脉造影、经皮肝门静脉造影、核磁共振和普通CT成像可以完整评价门静脉系统及其侧支循环情况，但在区分黏膜下层及胃周围的胃底静脉曲张时存在局限性。超声内镜作为一种良好的手段，能显示胃底不同层次，是目前最有用的评价胃底静脉曲张的标准，这可准确地显示静脉曲张的存在、大小、确切部位（即胃周围还是黏膜下层），然而这种技术只在少数的几个专业中心可获得，不能广泛应用，况且它对操作者水平要求较高，还是一种有创手段，部分患者不能耐受［11］。Willmann等［12］利用多层螺旋CT通过缩短采集时间、减少移动产生的伪影、增加空间分辨率，使比较小的内脏血管显影，用于黏膜下层及胃周围的胃底静脉曲张，结果证明MDCT具体有与超声内镜相同的显像能力，可以区分黏膜下层与胃周围曲张静脉，在不能行超声内镜检查的单位或有禁忌证时可考虑行MDCT。同样道理，螺旋CT可能在区别食管黏膜下层及周围静脉也有一定作用，但目前尚无文献报道。

    另外，从临床经济学角度讲，为了使有限的医疗资源发挥最大的效益，就要合理利用和配置，提高有限资源的利用效率。对于肝硬化门脉高压症患者，定期查AFP及行CT检查了解其恶化程度及有无合并肝癌，对早期发现肝癌有重要意义。一年两次的AFP和一年一次的CT扫描相当于一年两次的AFP监测和一年一次的超声检查。利用CT可在不增加花费及痛苦的情况下了解门脉系统情况［13］。对于需定期复查的患者，调查表明［14］，与内镜相比，前者为无创检查，可对食管静脉曲张程度及出血危险度进行分级，能观察到食管壁外静脉曲张情况，人们更乐意接受食管CT成像检查。然而，由于CT在诊断的同时不能进行治疗，在一定程度上限制了其临床应用。

    3  CT在腔内外断流术中的应用

    由于CT在门脉高压症方面的研究进展，人们在判断腔内外断流术疗效上有了一种更为客观、准确、实用的方法。

    基于前述食管静脉曲张的解剖基础，可以认为浅静脉丛和黏膜下深静脉丛是食管静脉曲张破裂出血的直接血管，而食管周围及食管旁静脉通过穿静脉与黏膜下静脉的交通是加重和复发因素。CT可区分黏膜下层静脉和食管旁静脉。因此，利用CT观察食管黏膜下静脉及食管周围静脉丛可作为判断腔内外断流术是否有效的良好指标。

    3.1  有无食管静脉曲张及曲张程度的判断  根据食管壁厚度、有无向管腔内突出、管壁是否规则、食管壁有无增强可间接判断有无静脉曲张，并测量曲张静脉宽度评价其严重程度，但由于特异性稍差，应结合临床其他资料综合判断［15］。对于食管周围及食管旁静脉，可通过螺旋CT扫描后三维成像了解其曲张情况。

    3.2  侧支循环的显示率及宽度  胃左静脉（胃冠状静脉）、胃后静脉、胃短静脉、胃(脾）-肾分流、左膈下静脉、心包膈静脉、半奇静脉、奇静脉、附脐静脉、腹壁静脉等［16］。侧支循环显示率越高、范围越大、曲张血管直径越宽提示静脉曲张越重，出血几率相对越高。

    3.3  曲张静脉范围及造影剂增强范围  Tsai等［17］回顾食管静脉曲张CT造影，根据这个报告，侧支循环对比剂到达食管内壁者与只在门静脉和其他侧支循环显示者相比，前者出血率明显高于后者。这部分到食管内腔的血流倾向于从胃静脉经过栅栏状静脉流入的血流，这些静脉扩张增加MDCT检出率，可用于预测静脉破裂。

    随着科学技术的发展，CT下四维成像即人体脏器动态三维成像不久将会应用于临床，届时可动态了解门脉系统血流动力学情况，更加清晰地显示门脉系统，对出血预测及判断治疗效果有更大的意义。

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作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院普外一科