小切口内镜下超声刀甲状腺手术的临床应用

【摘要】  目的 探讨小切口内镜下甲状腺手术的血管离断和出、渗血控制的新方法。方法 以Miccoli术式为基本框架，选择高频超声刀作为基本器械，辅以少数其他器械，对138例初诊为结节性甲状腺肿、甲状腺瘤患者行此种内镜下手术。术中按自行设计的顺序式游离-凝闭-切断方法直接离断各较粗动、静脉分、属支；按预凝闭和切吸凝分交替配合方法综合控制腺体分离过程中内断面出血。对这2种方法的安全性和有效性进行观察。结果 138例患者除12例因术中冰冻报告为癌中转开放手术外，其余126例手术均顺利完成，无一例因术中出血失控或术后创口内出血再改为开放手术。按顺序式游离-凝闭-切断方法操作，可以用高频超声刀直接离断较粗大的甲状腺动、静脉血管分、属支，而不必结扎或用血管夹处理血管断端。切开前先用超声刀对切口附近血管及局部被膜血管网做适当的凝闭处理，可以显著减少切开分离时的出血量。结论 高频超声刀是一种适用于内镜下甲状腺手术的新型外科工具，不仅能显著提高手术安全性，而且可以大幅降低操作难度。

【关键词】  内镜；超声刀；甲状腺；外科手术

    Clinical use of ultrasonic scalpel and endoscope in minimally invasive thyroidectomy

    WANG Yu-ming，GAO Ying-fei，WANG Ling-cheng.Department of Endocrine Vascular Surgery，Peoples Hospital Affiliated to Yunyang Medical College，Shiyan 442000，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the new  technique of bleeding control and vessel dividing in minimally invasive endoscopic thyroidectomy.Methods  According to Miccolis mode and using ultrasonic scalpel as a major，supplemented by a few other equipment during the whole process，138 cases with thyroid goiter or  adenoma received the minimally invasive  endoscopic thyroidectomy.During the operations，two methods，“sequenced dissect-coagulate-cut that designed by ourselves to divide vessel directly and pre-coagulation，cut-suck-coagulate-dissect interlaced to control bleeding of operation sections” were separately evaluated for their safety or efficacy.Results  138 cases，in addition to 12 cases  whose frozen section were malignant  converted to open thyroidectomy，the remaining 126 cases were completed successfully.None of them were interrupted and converted to open surgery due to uncontrolling bleeding or severe postoperative hematoma.Branches of major thyroid vessels can be directly divided by ultrasonic scalpel without ligation or using hemoclips，supposing the technique of “sequenced dissect-coagulate-cut” method was strictly used.Bleeding during intra-gland dissection can be effectively controlled by the combined techniques of precoagulation of the vessels and the capsule vessel network near and around the incision，and then，by coordinating manipulation with a special multiple functional ultrasonic scalpel and a suction-dissector，supposing the technique of “interlaced cut-suck-coagulate-dissect” was properly employed.Conclusion  Ultrasonic scalpel is a new surgical tool applied to endoscopic thyroidectomy.The clinical application of ultrasonic scalpel and endoscope not only improve the safety of surgery significantly，but also reduce operating difficulties substantially.

    ［Key words］  endoscope；ultrasonic scalpel；thyroid；surgery

    小切口微创内镜下甲状腺手术是近年来提出的一种微创外科新术式。其优点是创伤小、切口相对美观、操作比较安全、适应证广［1～3］。但目前此术式实际应用尚有难度，如何在单一径路和窄小操作腔室条件下安全离断较粗的动、静脉分、属支和有效控制腺体分离过程中的出、渗血，是两个亟待解决的关键性技术问题。

    高频超声刀是一种借高能超声振动使细胞快速崩解和组织失结构固化来实现切凝作用的新型外科刀具。除切割性能良好外，其突出优点是止血效果佳［2，4，5］。2003年6月至2008年6月，我们已有138例各种甲状腺疾病患者接受了此类改进后的内镜手术，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年6月至2008年6月，我们共为138例初诊为良性甲状腺疾病患者实施了这种内镜手术。除12例患者因癌症中转开放手术外，实际完成126例内镜手术。患者年龄20～62岁，中位年龄36岁。其中，结节性甲状腺肿93例，甲状腺瘤33例。甲状腺肿结节和腺瘤的直径为0.6～4.0 cm，平均约1.5 cm。手术采用剜出或连带少量组织的腺叶部分切除，其中单侧单灶者56例、单侧多灶者50例、双侧多灶者20例。切除的组织标本常规立即送冰冻切片检查。

    1.2  方法

    1.2.1  设备器械  高频超声刀(美国强生公司）主要选用弯型多用剪(型号CS23C）和弯型剥离刀(型号HCl45）2种。内镜选用30°广角的硬镜(美国史赛克公司）。辅助器械包括：一个小切口内镜下甲状腺手术专用包(内含吸引剥离器，大小分离钳、剪和拉钩等共10件），另配的一把大号弯状吸引器和一把自制悬吊拉钩。悬吊用可调式横杆以手术床配套的麻醉屏风杆替代。

    1.2.2  手术技术与操作步骤  手术在全麻下进行，患者平卧头稍后仰位。于前下颈皮肤自然皱褶上，或在锁骨上一横指处丝线按压形成的线弧痕上量取中线对称的2 cm长一段作为切口位置。小圆刀切开皮肤和皮下组织层后，电凝止血。牵提下，用电刀于带状肌表面层次上下稍掀分皮瓣。纵向切开白线2～3 cm。稍稍潜行钝性分离甲状腺和带状肌之间层次后，上提吊拉钩，插入内镜建立镜下术野。用超声刀和大号弯型吸引器配合钝锐分离直至整个腺体背面及侧缘被全部显露。根据超声和探查定位病灶设计被膜切开线(一般做纵向切开）；用超声刀对切口邻近血管和局部被膜血管网做适当的预凝闭处理；切开腺体显露结节肿块并按交替式切-吸-凝-分方法沿占位四周锐钝分离，直至将之完整游离。最后将结节肿块装入薄橡胶小袋内经切口拖出。腺体创口用5-0可吸收线拉拢缝合。

    1.3  研究方法  (1）超声刀直断较粗动、静脉分属支后近心侧断端的稳固性观察共66例。以甲状腺上动、静脉的近侧分、属支为观察对象。用超声剪按顺序式游离-凝闭-切断方法操作。此步骤在镜下操作空间建立后先行实施，手术结束前做一次放大观察。要求切断前近心侧血管断端的被凝闭段长度≥5 mm(间接尺检）。稳固性评判设稳固和不稳固两指标。若在术中或术后24 h内发生动出血，记为不稳固；反之记为稳固。(2）腺体内分离过程中出、渗血综合控制方法的有效性观察共50例。以剜出或腺叶部分切除的分离操作过程为观察对象。以超声剥离刀为主，配合大号吸引器等器械，先行预凝闭，然后按切-吸-凝-分方法做切开和腺体内分离。有效性评判设有效或无效两指标。若操作进程能不间断或稍停顿后仍能继续，则记为有效；若出血凝止困难，停顿时间很长(>5 min），或无法凝止，必须转成开放者，记为无效。(3）其他观察分析：包括手术历时(从划刀到缝合结束）、出血量、术后局部反应程度及范围，术后住院天数和患者对手术的看法等。

    2  结果

    本组138例手术患者，除12例因癌症中转开放手术外，其余均获成功。无一例出现术后永久性声嘶、不可逆性麻木和(或）手足痉挛抽搐等并发症。66例超声刀直接离断较粗甲状腺动、静脉分、属支的断端稳固性观察结果：稳固为66例；不稳固为0例。50例腺体内分离过程出渗血控制有效性的观察结果：有效为50例；无效为0例。

    术中出血量：平均约5～10 ml，术后住院天数：平均约3 d。颈部炎性肿胀基本局限于切口径路范围，其程度明显较常规手术轻微，患者对手术质量的主观表示均为十分满意或满意。

    3  讨论

    3.1  用超声刀直接离断较粗大动、静脉分、属支操作的安全性  开放式手术采用钳夹-切断-结扎方法离断血管，但此法在单一小切口径路和窄小镜下空间条件下很难实施。有学者主张用双极电凝。采用先凝闭，后切断方法替代结扎。可用于细小血管，对较粗动静脉似不可靠。出于安全考虑，目前多数人仍主张使用血管夹。先夹闭，再凝闭切断，以防不测［6］。台湾学者尝试用高频超声刀直接离断较粗的甲状腺动、静脉分、属支，为内镜下较粗血管的处理提供了新思路［2］。我们试用，也证明可行。但同时体会到，直接离断也不能随意实施。操作不当，势必会留下重大安全隐患。

    为了确保直断后血管断端的稳固性，我们主张要对此项操作提出明确的要求。首先，要选双喙类超声刀作为实施工具。双喙刀具可以夹闭血管。只有在阻断血流的状态下实施凝闭，凝闭的效果才有保障。第二，最好是严格按先游离，再凝闭，最后切断的方法顺序操作。先游离一是为了使超声刀能夹持到位，二是为凝闭操作提供必要的血管长度。我们体会，血管游离应达到0.8～1.0 cm，否则不易保证被凝闭血管段≥0.5 cm。接着是凝闭，正确实施凝闭是整个操作的关键，此时有3点应注意：(1）操作应在血管轻微牵张的条件下进行；(2）操作应从血管近心侧开始，逐步朝腺体被膜方向迁移；(3）操作时要把握好凝闭的程度，即要做到凝闭充分，又要力避过凝破损。最后是切断，一般要求紧靠腺体被膜侧实施。本组先期15例的实验结果证明，只要操作严格规范，用超声刀直断较粗甲状腺动、静脉分、属支应该是安全的，没有必要考虑结扎或使用血管夹。

    3.2  以超声刀为主器械，运用预凝闭和切-吸凝-分交替配合方法综合控制切开分离过程中出渗血的有效性  目前Miccoli模式操作主要是先断血管的一侧腺叶切除或直接切割的腺叶部分切除，术中出渗血问题并不突出［1，2］。然而剜出或连带少量组织的腺叶部分切除却涉及被膜切开和腺实质内分离。此时，能否有效控制出、渗血就成了手术可行性的关键。为了解决上述问题，我们根据甲状腺血供经被膜进出的特点，设计了出、渗血综合控制方法。本组先期50例的实验及尔后的应用结果证明，切开前先对切口附近的血管及其被膜血管网先实施凝闭，可以大幅减少局部血液灌流量。在此基础上，再按交替式切-吸-凝-分方法交替配合操作，就能从容而有效地控制出渗血，使手术得以不间断地顺利进行。此法主要依靠超声剥离刀配合大号吸引器实施。具体注意事项是：在预凝闭时，一般只需简单凝闭各甲状腺动静脉主要分、属支的次一级分、属支，不用处理主要分、属支本身。至于切口线附近被膜血管网的凝闭也不要太宽，两侧范围能达到0.5 cm左右即可。在分离过程中，出、渗血控制的要诀是主动防范。即通过不断的凝闭及时封堵腺体断面处的血管网。我们体会，上述方法的综合运用可以保证镜下视野基本清晰。即便偶尔发生出血，也能被快速控制，不至影响操作的正常进行。

    3.3  以超声刀为主，特选器械为辅的双械配合操作  在单一小切口径路和窄小的无气腔室条件下手术，除内镜外，一般只能同时插入2把器械。因此，要想提高操作效率，所选器械最好是能集多种功用于一身。超声刀就是按这种一械多能要求专为内镜下手术设计的特种器械。以我们常用的超声剥离刀为例，其刀头小巧而细扁，操作时不挡视野。顶部钝鼻可用于精确点凝；侧方平滑弧面和棱状凹面可用于断面止血；而两面相交处的锐刃可用于切割；通过手法变换，弯薄的刀头还能作为剥离器使用。以之作为主器械不仅能胜任最频繁的切、凝操作，而且还能兼行分离。事实上，若以超声刀为主，只需少数其他器械配合就能满足所有镜下手术要求。结果，器械抽换频度减至最低，手术难度也随之明显下降。如果说双械并用是此类术式操作的基本方式，那么手术顺利实施的关键在于双手配合。我们体会，无论是一侧腺叶切除还是剜出或连带少量组织的腺叶部分切除，只有主辅器械的配合达到了某种程度的协调，操作才能保持连贯和顺畅。以腺体内分离操作为例。在无出、渗血情况下，弯型超声剥离刀进行切开分离，弯型钝头吸引器起辅助性牵开作用；一旦发生出、渗血，后者就能通过持续吸引保持视野清晰，而前者便能对出血的点或面实施准确及时的凝止。双械操作的最高境界是主辅角色的适时切换和多种手法的灵活变通。腺瘤分离过程中的双械运用或许可以作为这种极致发挥的一械多用性例证。比如，在分离瘤体左侧和底面时，若右手转为辅助，左手变成主动。借助牵拉和上抬动作，超声刀就能起显露作用，而借助压、推、刮、滑等手法，吸引器就能快速实施钝性分离。我们相信，随着手术技能的改进和熟练程度提高，术式本身的一些局限性终将被克服，手术操作也会更加娴熟流畅。

【参考文献】
  1 Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al.Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism.J Endocrinol Invest，1997，20:429-430.

2 Yeh TS，Jan YY，Hsu BR，et al.Video-assisted endoscopicthy roidectomy.Am J Surg，2000，180:82-85.

3 刘庆，胡三元.腔镜辅助下微创甲状腺手术.腹腔镜外科杂志，2004，9（1）：50-51.

4 Amaral JF.The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use.Surg Laparose Endoscope，1994，4:92-99.

5 张云，殷志强，唐睿.超声刀用于开放性甲状腺手术的临床研究.临床外科杂志，2007，15 (10）:671-673.

6 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，140-151.

作者单位：442000 湖北十堰，郧阳医学院附属人民医院甲状腺乳腺外科