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【摘要】 由于国内种种条件的限制，冠状动脉吻合手术CABG的广泛使用得以受限。该手术的围术期护理资料较其他手术也相对较少。笔者就在日本医院参观了一例对高龄患者冠心病的CABG术的全护理过程进行整理如下。
【关键词】 冠状动脉硬化；动脉吻合术；护理
冠心病是由于冠状动脉硬化，血管腔内狭窄导致心肌营养不足而引发的心脏疾病。如果冠状动脉硬化得不到改善，持续发展甚至可导致心肌梗死而危及生命。冠状动脉的手术分为冠状动脉旁路移植术（PTCA）和冠状动脉腔内成形术（CABG）两种：其中CABG是指将供血不足段血管与其他大血管吻合，以建立新的血循环的手术。其特点是:如果使用人工心肺则侵袭性大，一次术中可做多枝血管再建手术，重建的血管再狭窄几率较低，20%以下。CABG术分两种，一种是术中使用人工心肺的on-pumpCABG法，另一种是不使用人工心肺的off-pumpCABG法，简称opCAB术［1］。CABG术在日本、欧美等发达国家应用较为普遍，而国内由于医疗设备不足，医疗费用高昂，使用范围相对受限。
笔者于2007年5月~2008年1月作为中日友好城市派遣研修员去日本医院研修，在此研修期间参加了一例冠心病患者的opCAB手术，现总结报告如下。
1 临床资料
患者，女，74岁，因2个月前散步时突发胸部不适，之后数次胸闷等不适症状于11月12日来我院。查体：BP 142/82 mm Hg，P 78次/min，R 19次/min。SpO2 97%。CT检查:冠脉、大动脉弓至下行大动脉石灰化。诊断为狭心病、高血压。于是住院手术治疗。治疗计划为完善相关检查，降压对症治疗。于20日9时行opCAB 2枝（左回旋枝和左下行枝血管）手术，预定手术时间5.5 h。
2 手术准备
2.1 术前访视 由手术巡回护士于术前一日下午到病房进行术前访视。术前访视先看病历，了解患者的基本情况，病情变化，查阅血气分析、生化、凝血、血糖、心电图、CT、呼吸机能、X-P、尿检等相关检查，并了解医生同患者术前谈话内容已确保医护 一致，还要检查确定手术同意书和输血同意书的完备。然后访视患者，首先自我介绍以打消患者疑虑，然后再进行手术相关情况介绍，评估患者对手术了解与接受程度，预计手术护理问题，提出对应护理措施，并在术前访视单上记录签名。
2.2 手术间准备 该院手术间是采用高性能空调设备来控制空气中微粒子数量在10 000/ft3以内，由设备科定期检测清扫，护士只需做好地面及器械台的清洁消毒工作。手术间有墙柜式保温箱和冷藏箱，分别储存保温在40 ℃和6 ℃的生理盐水及必需常用液体。并确保温盐水在4 000 ml以上。在术前调节室温在25 ℃。并在患者入室交接间和手术间均准备患者喜欢的轻音乐，以利于减轻患者的焦虑不安。
2.3 手术用物准备 心外基本器械包，心外消毒包，CABG专用包，stockert人工心肺装置（备用），人工心肺冷却装置（备用），血回收装置，日本产心肺保护装置（备用），吸引器，电凝手术刀装置，胸骨电锯，DC除颤机（备用），TV监测仪，超音波血流机，外科开创器，器械台，器械盘，手术衣，消毒盆，不同型号引流管3根，3方活栓，棉布条2条，精密尿量计，加温计，心血管专用缝合针线，胸骨专用缝合针线，可调节保暖垫，约束带，导尿包，2片对极板，小软垫数个等等。该手术需要准备器械、用物很多，在此大致列举。在术前护士将各用物置于恰当位置，接通电源备用。保温垫也要调节温度在37 ℃备用。
2.4 患者术前准备
2.4.1 皮肤准备 手术前2天备皮，范围是从颈上部到双膝上，双上肢至前臂中段。包括腋下和会阴部剃毛，以及脐部清洁。术前1天上午淋浴更衣，保持皮肤清洁。
2.4.2 建立静脉通道及CV/S-G管插入 术前1天下午建立静脉通道，一般穿刺点选在双手手腕部，以利于术中加药及观察。使用留置导针，并且使用的输液器最多可以同时连接6组液体输入。然后，在放射科的血管造影室医生在透视镜的辅助下，从患者锁骨下局部麻醉后插入CV/S-G管，一共有两根，一根留置于中心静脉分支处，用于必要时及时快速地补充液体及给药，另一根留置于心脏内中心静脉内以监测心内压使用。CV/S-G管插入后要注意固定，确保不能脱落。
2.4.3 饮食及肠道准备 常规术前1天清淡低渣饮食，术前12 h禁食、6 h禁饮。术晨给予清洁灌肠。
2.4.4 其他 心脏手术危险性较高，患者的心理压力也较大，术前的心理疏导很重要，要尽可能减轻患者的不安，必要时术前晚按医嘱使用镇静剂确保患者的睡眠，以利于术前处于较好状态。
3 手术配合
3.1 麻醉配合 由平车将患者送入手术间，在接待室病房护士和手术室护士交接病历，主要病情，确认患者后将患者移送至手术台。上手术台前要脱掉患者病服，再协助上台，置低枕平卧位。然后，安置心电监护仪、血压监测、SpO2监测，协助麻醉师行吸入全麻并气管插管。插管完毕后，行保留导尿，并连接体温监测仪。再协助分别将CV、S-G管与液体、心电监测仪相连接。将两片对极板分别纵向贴于左右大腿外上侧。协助麻醉师置保留胃管，并固定于患者脸侧。协助医生进行动脉置管以监测动脉血压。
3.2 体位安置 准备完毕后，协助安置手术体位。将患者置于平卧位，患者颜面以外头部用毛巾包裹，左手外展与身体成90°，用约束带固定双手腕部，再将双下肢置于外展、双足踝部合拢位，约束带固定足踝部。然后分别用软垫垫于患者左右大腿中部下、足踝下。最后，身体外下方铺防污棉片防治消毒液污染手术台，患者阴部用纱布盖住后用宽胶布粘贴固定。要注意保护骨突处，检查约束带是否松紧适度，确定体位安全舒适。
3.3 术中配合 巡回护士打开无影灯，协助初次皮肤消毒后，协助手术医生穿手术衣，再次消毒。然后器械护士协助铺巾。手术开始前，巡回护士要协助连接好电刀、吸引器，并调节好功率。手术切口为胸正中切开，长约20 cm。用胸骨锯锯开胸骨后，巡回护士协助连接打开自己血回收装置，在TV监测下，开始手术。手术过程大致包括:开胸-LITA（左胸动脉）剥离-RITA（右胸动脉）剥离-RITA与LAD（左下行枝）吻合-检查吻合后血流-LITA与LCX（左回旋枝）吻合-再次检查吻合后血流-确认出血-关闭胸膜-分别留置心窝、前纵隔、胸骨前血浆引流管-闭胸、缝合切口等步骤。器械护士要充分熟悉手术过程，才能及时、准确地传递各个程序所需要的器械。而巡回护士在书中要密切观察手术进程，患者病情及生命体征变化，根据患者体温变化调节室温，及时配合各种仪器的电源连接、功率调整，负责好用物补充，外部联系等，还要填写好手术护理记录。
3.4 术后处置 在手术完毕后要做胸部X-P照片，然后护士协助判断患者意识级别，清洁患者身体，检查评价皮肤情况，协助穿好病衣，妥善固定输液管、CV、S-G管、胃管、引流管、尿管、气管置管等，移送退室［2］。然后整理器械、用物，手术间。术后1周内行术后访问，评价术中问题点的护理效果，有无麻醉术后不良反应等，并在“术后访问用纸”上记录。
4 术后护理
4.1 ICU室观察及术后经过 术后患者先进ICU室留观2~3天，在病情平稳后返回普通病房。在ICU室由心血管外科临床经验丰富的护士24 h守护患者，并持续心电监测及动脉血压监测。术后要注意体温、切口情况、引流管情况、呼吸状况等。心电监测仪上除了BP、P、R、T基础生命体征外，还需要密切观察数值变化的有:PA（肺动脉压）:（15～35）/（5～8）mm Hg；PAWP（肺动脉楔入压）:5～18 mm Hg；CVP（中心静脉压）:5～15 mm Hg；CO（心搏出量）:3～5 L/min；CI（心系数）:2.01 L/（min·m2）。如有异常立即通知医生。其余参照大手术术后护理常规进行护理。
CABG术通常的术后经过为:人工呼吸器脱离:术后次日；经口摄食:术后第2～3天；血浆管拔除:术后第3～5天；S-G管拔除:术后第3天；心电图终止:约1周后；抗生素终止:约1周后；CV管拔除:约1周后；拔线:术后第7～10天内。出院:术后2周以内。
4.2 并发症及预防护理 CABG术由于创伤较大，术后并发症的观察及预防尤其重要。常见的术后并发症有如下几种。
4.2.1 出血 术后出血的原因有动脉吻合部离脱、术中误伤、患者自身凝血问题等。术后要严密观察患者面色、血压、伤口敷料及引流管的出血情况，精确记录术后出血量。大出血的先兆是心率增加，开始是动脉压减低，突然心搏出量改变，迅速休克。所以，如果出现心率增加，首先应怀疑有出血，检查管道的排液状况及创口。引流管出血量在150 ml/h以上应迅速报告医生。大量出血时要怀疑心破裂，应迅速关闭引流管并报告医生。
4.2.2 低心搏出量症候群（LOS） 由术中出血、低体温等引起。术后通常心搏出量减少，血压减低，少尿，四肢冷感等，如果发展迅速可危及生命。护士要严密观察病情，术后注意保暖，如果出现上述状况及时报告。LOS的治疗以使心搏量增加、心率调整、末梢循环改善为目的的手段可选择。
4.2.3 呼吸并发症 有肺炎（人工呼吸器感染等引起）、气胸（麻醉或手术误伤等引起）、无气肺、胸水（反应性胸水停留）等。术后要注意呼吸机运行状况，及患者呼吸状况，及时据患者情况调整氧气流量及氧浓度。在脱离人工呼吸机后，每日给以超声雾化吸入一日2次，鼓励患者自行排痰，协助患者早期活动，防止吸入性肺炎的发生。
4.2.4 中枢性合并症 脑梗死等，由长时间麻醉等引起。一般术后5～6 h意识恢复，10 h以上无恢复则有麻痹的可疑。治疗有脑保护药、抗水肿药、脑代谢改善药及抗凝固疗法。S-100蛋白的测定对脑障碍发生有无、重症度、治疗效果有判定作用［3］。
4.2.5 栓塞症 由大动脉手术操作、空气进入等引起。术后要密切观察患者意识、呼吸、四肢末端肤温、颜色、末梢血循环，如有异常立即告知医生。
4.2.6 感染症 由创部、呼吸器、尿管、引流管等引起。术后要注意患者体温变化，伤口敷料及引流物颜色等，如有异常及时报告。
4.2.7 ICU症候群 术后谵妄、褥疮等。由于术中组织低灌流，长时间卧床的原因易引起褥疮。另外，由于在ICU室各种复杂的器械、封闭的环境、术后身体的痛苦等原因易引起患者术后精神的压力，导致术后谵妄。术后注意保持床单位整洁，早期要给予患者受压部位按摩，协助患者按时翻身，在病情允许的情况下鼓励患者早期离床等。另外，还可以让患者收听喜爱的音乐以减轻不适。
在整个护理过程中，以患者为中心的护理理念贯穿每一个细节。护士对患者的态度都是对家人一样的关爱，可以想象，患者在对手术充满恐惧不安的时候听到护士“让我们一起努力吧”这样鼓励的话时感觉会有多么温暖。笔者认为这种服务理念非常值得我们学习。
【参考文献】
1 西田博.冠动脉バイパス术.HEART nursing，2005，18（10）：73-80.
2 石景芬.日本医院腹腔镜下脾摘除术的手术护理和体会.中华现代护理学杂志，2006，3（2）:49.
3 山本裕之.坂田隆造.冠动脉バイパス术.HEART nursing，2005（春季增刊）:66-71.
作者单位：四川彭州，彭州市中医医院骨科