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【摘要】 目的 探讨妊娠期急性阑尾炎的诊断及治疗方案。方法 对我院1997年3月~2007年3月诊治的26例妊娠期急性阑尾炎患者的临床表现、诊断及治疗进行回顾性分析。结果 26例患者中24例均行手术治疗，保守治疗2例于产后3~5个月症状复发而手术治疗；会同妇产科医师行剖宫产术2例，其中死胎1例；术后自然流产1例，人工终止妊娠2例；切口感染5例；孕妇均痊愈。结论 妊娠期急性阑尾炎明确诊断后，应尽早手术治疗，从而提高妊娠期急性阑尾炎的治愈率，降低孕婴死亡率。
【关键词】 妊娠；急性阑尾炎；早期诊断；手术治疗
妊娠期急性阑尾炎是孕妇常见急腹症之一。据国内外统计资料，妊娠期急性阑尾炎的发病率为0.04%~0.19%［1,2］。常发生在妊娠的前6个月内，胎儿和孕妇的病死率随妊娠月份的增加而增加。应尽早诊断、早期手术治疗。我科自1997年3月~2007年3月共收治妊娠期急性阑尾炎26例，手术治疗24例；其中2例保守治疗，均于产后3个月、5个月复发后手术治疗。现结合有关文献，笔者诊治妊娠期急性阑尾炎体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例患者中，年龄20~41岁，平均32.6岁；发病于妊娠早期者（1～3个月）8例（30.7%），妊娠中期（4～7个月）13例（50.0%），妊娠后期（8个月以上）5例（19.2%）；发病于第1次妊娠者22例（84.6%），发病于第2或第3次妊娠者4例（15.3%）；病程：24 h以内16例，24～72 h 8例，72 h以上2例。
1.2 临床表现 转移性右下腹痛7例（26.9%），右中下腹固定痛12例（46.1%），脐周痛3例（11.5%），全腹痛4例（15.3%）。恶心、呕吐20例，发热18例，局限性麦氏点压痛10例，11例有肌紧张，全腹压痛、反跳痛4例，右侧腰部压痛5例；血象白细胞总数升高者22例；全组病例中性粒细胞均不同程度的高于正常值。
1.3 治疗方法及结果 本组手术治疗24例。保守治疗2例。妊娠初期患者中6例经明确诊断后急诊行阑尾切除术，2例确诊后患者及其家属不同意手术治疗予以禁食水、抗炎、补液、保胎等治疗后症状缓解出院，此2例患者均于产后3、5个月再次腹痛来院诊断为慢性阑尾炎急性发作并手术证实；妊娠中期患者13例中10例确诊后急诊行阑尾切除术，余3例患者及其家属不同意手术，予禁食水、抗炎、补液、支持治疗8~12 h后症状不改善，予急诊手术，术后自然流产1例，人工终止妊娠2例；妊娠后期患者5例均急诊行阑尾切除术，其中2例会同妇产科医师行剖宫产，死胎1例。术后病检：单纯性阑尾炎8例，化脓性阑尾炎11例，坏疽及穿孔性阑尾炎5例；切口感染5例。本组手术治疗均无孕妇死亡。
2 讨论
妊娠期急性阑尾炎是孕产妇常见急腹症之一。妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，故炎症发展迅速，容易发生坏死和穿孔。并由于大网膜被增大的子宫推开，故发生穿孔后不易使炎症局限化而造成泛发性腹膜炎。当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产和早产，或可引起子宫强直性收缩，其毒素也可能导致胎儿缺氧甚至死亡［3］。
2.1 妊娠早期 急性阑尾炎的症状和体征与非妊娠期急性尾炎相似，常表现为阵发性腹痛，腹痛多起于上腹部或脐部，开始时疼痛并不严重，位置不固定。数小时后，腹痛转移并固定于右下腹部，疼痛呈持续性加重。较早出现恶心、呕吐等症状，此时常常被误认为是妊娠反应或先兆流产，但要抓住一个重要体征，即腹部压痛始终在一个固定位置上。特别在病变早期，腹痛症状尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。本组6例妊娠早期急性阑尾炎患者经及时手术，术后均痊愈，术后病检单纯性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎2例，无切口感染发生。妊娠早期急性阑尾炎应注意要与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧异位妊娠破裂相鉴别。
2.2 妊娠中、晚期 随着子宫的增大、上升，阑尾的位置也随之上移，远离腹壁或移位，腹壁变薄松弛，腹部压痛、反跳痛及肌紧张多不典型，有时因炎症刺激可诱发子宫阵缩，更增加了症状和体征的复杂性，稍一疏忽，可能会延误诊断或延误手术治疗，甚至会危及孕妇及胎儿的生命，引起不必要的治疗费用增加或医疗纠纷。妊娠时大网膜和小肠被推上移，阑尾炎不易局限包裹吸收，易穿孔并发生腹膜炎，可致一系列的术后并发症。本组切口感染的5例患者中，3例术中证实为化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎，另2例患者入院时即已发生阑尾穿孔并泛发性腹膜炎，手术治疗，切口感染长期不愈，经换药、二期缝合后才愈合，还做了人流术，增加了治疗费用，身心均受到痛苦。此2例患者均因没有及时就诊，延误了诊断及治疗而引起泛发性腹膜炎。需要注意的是，后期妊娠时，局部压痛移至右侧腹部或腰部，右下腹推动子宫时偶有轻痛，患者左侧卧位时子宫偏后部可以扪到较为明显的压痛［4］。这一点对诊断急性阑尾炎有重要意义。妊娠中、晚期急性阑尾炎应注意要与右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、胰腺炎、隐性胎盘早剥相鉴别。尤其要注意急性肾盂肾炎是中晚期妊娠常见并发症，其特点是起病急骤，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向膀胱区放散，有寒战、高热，伴尿频、尿急，腹部压痛及肾区叩痛阳性。尿检大量脓细胞及白细胞管型，术前必须排除肾盂肾炎，以免误诊误治。本组1例妊娠晚期患者，门诊医师以“急性肾盂肾炎”收入内科治疗，内科医师检查后排除肾盂肾炎，经我科、妇产科医师会诊后诊断为妊娠期急性阑尾炎并急诊手术治疗痊愈出院。
2.3 手术时机 妊娠期急性阑尾炎除要考虑阑尾炎的治疗外，还需考虑流产、早产和胎儿的存活问题。妊娠期急性阑尾炎对胎儿存活的危险不是阑尾切除本身，而是由延误诊断或延误手术引起［5］。所以，妊娠期急性阑尾炎一旦诊断明确，原则上应早期手术治疗［6］。妊娠如果合并阑尾穿孔，胎儿死亡率可达8.7%，当并发泛发性腹膜炎后，妊娠晚期病人全部早产，胎儿死亡率上升为35.7%［7］。妊娠初期急性阑尾炎约有80%［8］将在妊娠期复发，保守手术治疗将留有后患。妊娠中、晚期再施行阑尾切除手术，不仅操作困难而且并发症又多，所以应果断手术治疗；妊娠中期急性阑尾炎应积极手术治疗，妊娠不是手术禁忌证，手术也不一定引起早产，如果发生穿孔、高热、毒血症可能诱发死胎或早产，并可威胁孕妇的生命。妊娠晚期急性阑尾炎更应早手术，因为此期孕妇病死率高达11.5%［3］。手术应协同妇产科医师共同进行。
2.4 切口的选择 手术切口应按子宫大小确定。妊娠早期可采取麦式切口；妊娠中晚期应采取高于麦氏点的右腹直肌旁切口，同时使患者稍向左侧倾斜，使增大的子宫向左移，有利于手术野的暴露，不至在手术时过分刺激子宫。
2.5 合理使用抗生素 为控制腹腔感染，减少对子宫的刺激，术前、术中、术后宜积极合理的使用抗生素。我们认为治疗中应权衡利弊，先考虑孕妇的生命安全为主，同时顾及胎儿。要充分认识到抗生素的毒副作用。（1）青霉素类对胎儿无不良反应，对孕妇和胎儿大部分细菌感染均有较好效果，应列为首选；（2）头孢菌素类可经胎盘扩散，杀菌力强，特别对厌氧菌作用强，对胎儿无害，但它对肝肾功能有一定损害。有些文献主张孕妇忌用或最好不用先锋V号、先锋Ⅵ号、呋肟头孢菌素、哌酮头孢菌素；（3）甲硝唑对胎儿发育有影响，应慎用，妊娠3个月内禁用；（4）庆大霉素、链霉素、氯霉素等对胎儿造血、神经系统有不同程度的影响，不良反应较大，应避免使用；（5）四环素类、磺胺类、喹诺酮类应忌用。
总而言之，对来就诊的急腹症妊娠患者，应该想到阑尾炎之诊断，一旦确诊阑尾炎，为了避免炎症发展造成严重后果，应尽早手术治疗，从而提高妊娠期急性阑尾炎的治愈率，降低孕婴死亡率，决不能因医生、家属、患者的顾虑而延误手术时机。
【参考文献】
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7 何苡，宋言峥，崔恒兴，等.实用外科围手术期处理.郑州：河南医科大学出版社，1999，186.
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作者单位：新疆库车，库车县人民医院外一科