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【摘要】 目的 探讨前列腺汽化电切术（TVP）在治疗前列腺增生中的疗效和作用。方法 通过对156例前列腺增生症（BPH）应用TVP治疗的效果和并发症进行观察。结果 156例均获成功且手术时间短，术中出血少，术后冲洗液转清时间短，术后恢复快，并发症少。结论 前列腺汽化电切术是前列腺增生症理想的手术方法。
【关键词】 前列腺增生症；汽化电切
前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症是近10多年来发展起来的新技术，它以术中出血少，灌洗液不易吸收，手术安全性高而备受患者欢迎。我院自2005年9月应用日本Olympus 27Fr持续灌流式前列腺汽化电切镜治疗前列腺增生症156例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者156例，年龄54~88岁，平均73岁。病程6个月~11年。前列腺增生程度：Ⅱ度30例，Ⅲ度126例，残余尿20~435 ml，合并急性尿潴留87例，肾积水26例，肾功异常33例，膀胱结石21例，前列腺结石13例，泌尿系感染37例，血尿4例，糖尿病5例，心电图异常116例，高血压28例，腹股沟疝8例，肺结核2例。
1.2 治疗方法 术前3~5天口服非那雄胺5 mg，2次/d。有急性尿潴留者留置导尿5~7天至肾功能恢复正常，泌尿系感染控制；合并血尿者留置三腔尿管持续膀胱冲洗至出血基本控制；对心电图异常、糖尿病、高血压、肺结核适当控制后进行手术。麻醉后将Olympus 27Fr汽化电切镜插入尿道，直视下边冲水边插入，注意看清外括约肌、精阜及前列腺增生的类型，进入膀胱后注意双输尿管位置，膀胱有无小梁、小室、膀胱结石等。汽化功率210 W，电凝功率80 W，冲洗液用5%葡萄糖溶液，压力60~80 cm H2O。切割顺序：先从5~7点处开始切至外科包膜，电凝止血后再切除7~9点、9~11点处右侧叶，遇前列腺动脉电凝止血，然后旋转电切镜自5~3点，3~1点切除左侧叶。切除范围以膀胱颈和精阜为标志，切除程度至前列腺外科包膜，1~11点组织视具体情况，可不做切除。电切开始后15 min静脉用速尿20 mg，地塞米松10 mg加管，术中常规输注林格液。
2 结果
本组手术均获成功，无开放手术，手术时间40~150 min，平均74 min；切除腺体重量20.0~135.0 g，2例输血200~400 ml，1例接近术毕时出现寒战，回病房后经保温等处理后症状缓解，2例轻度恶心，未吐，此3例查血电解质均正常，1例近术毕时烦躁、血压下降，查血Na+130 mmol/L，经利尿、输注高渗盐水后症状缓解。术后生理盐水持续冲洗膀胱，冲洗液转清时间4 h~2天，尿管拔出时间4~9天，两例拔管后不能排尿，再次插管3~5天后拔管排尿通畅；1例拔管后轻度尿失禁，1个月后恢复；1例术后3周突然大量血尿，经保守治疗后痊愈。本组无尿道狭窄、永久性尿失禁及死亡病例。
3 讨论
BPH腔内微创外科治疗方法较多，但大多是在经尿道列腺切除术（TURP）基础上发展起来的，TVP就是其中之一，虽然TURP是治疗BPH的“金标准”，但受诸多因素影响，术后早期并发症约在18%［1］。我们应用TVP治疗BPH效果良好，并发症在5.1%左右，主要与以下因素有关。
3.1 TVP电切环瞬间温度高 TVP电切环瞬间温度高达300 ℃，使电切环接触之组织瞬间汽化并使创面组织形成1~3 mm凝固层，达到封闭小血管作用，可明显减少出血和冲洗液吸收，使术中出血量和经尿道电切综合征（TURS）的发生明显减少，使术者有充足的时间彻底切除增生的腺组织。腺体切除后腺窝存在较大创面，如创面痊愈需3个月［1］，在结痂脱落的过程中易发生术后晚期出血，应引起注意。
3.2 冲洗液种类 有人用4%甘露醇作为冲洗液，我们用5%葡萄糖溶液，因为不论应用何种冲洗液，减少冲洗液吸收是关键。有学者认为冲洗液温度≥30 ℃时对患者影响较小，<20 ℃时有15%的患者在手术≥45 min时会发生寒战，甚至体温不升，静脉使用曲马朵50~100 mg能控制症状［2］。另有研究证明，术中大量低温冲洗液可使患者平均体温下降2.1 ℃，从而使血管阻力增高，心排血量降低，增加患者发生心脑血管意外的风险，因此，冲洗液温度值得重视［3］。我们发生的1例术中寒战是在手术开始后65 min后发生的，很快加重，因手术已近尾声，10 min后回病房，经保温、肌注非那根等处理后缓解，当时并无包膜穿孔。此后，我们对冲洗液适当加温，再未出现此现象。关于冲洗液压力陈向新等认为冲洗液量与冲洗液压力及手术时间的长短无明显相关性，术中静脉窦开放或包膜穿孔者才是大量冲洗液进入血液发生TURS的解剖基础，冲洗液压力是引发的一个可变因素，冲洗液压力原则是保持视野清晰［4］。我们应用冲洗液压力80 cm H2O，对个别尿道压力较高者先用较高压120 cm H2O冲洗，待切至后尿道腔较宽大，切除组织块冲入不受限后再降至80 cm H2O，我们发生的1例TURS亦与术中切破包膜较多有关。
3.3 手术技巧 切除组织应根据镜检情况，以不阻挡排尿为宜，不强求彻底切除。要求创面平整流畅，我们先切除5~7点组织，然后再切两侧叶，精阜前组织切成斜坡状，以支持射精管开口方向，有防止逆行射精的作用。腺体顶部切除是完全必要的，腺体切除后使膀胱颈呈喇叭状敞开，尖部处理完毕后常规退镜观察，如精阜部位呈W形，前列腺部尿道呈“圆筒状”，且无腺体组织移位形成活瓣表示切除已达到了目的。膀胱颈口及尖部外观不彻底，是造成术后排尿困难的主要原因。
3.4 出血的处理 （1）腺体组织中的动脉血管切断后，会发生每切一刀都止血，既费时又无必要。我们采用在一个“电切单元平面”（2~3个电切环宽），完成后在前列腺靠近包膜的腺体组织上进行较准确的止血，然后再进行下一“电切单元平面”的切除。（2）静脉窦出血的一定伴有前列腺包膜穿孔，是损伤了包膜外静脉丛所致，应尽快结束手术。静脉窦出血表现为间断放液终末涌出较多暗红色血液，一般可用Foley管牵拉压迫5~10 min多能止血。（3）手术结束前调整进水阀，在冲压很低的情况下不难发现静脉和动脉出血，要特别注意膀胱颈部位，待冲洗液基本转清后方可结束手术。如系前列腺尖部渗血，用气囊导尿管压迫数分钟即可止血。（4）术前口服非那雄胺可减少术中出血，术后如有较长时间的镜下血尿，应用非那雄胺治疗仍有确切疗效［4］，我们自发生1例术后远期出血后，术后常规口服非那雄胺3~4周，目前已治疗132例，无术后远期出血患者。
【参考文献】
1 尹杰，何国伟，陈向新，等.经尿道前列腺电切术疗效影响因素的再认识.中华泌尿外科杂志，2004，20：810-812.
2 叶敏，陈建华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响.中华泌尿外科杂志，2002，23：417-419.
3 尹杰，梁兆煜，麦能斌，等.高压灌洗经尿道前列腺切除术（附182例报告）.临床泌尿外科杂志，1999，145（增刊）：54-56.
4 陈向新，尹杰，麦能斌，等.非那雄胺在经尿道前列腺电切术后镜下血尿阴转中的作用.新医学，2003，34（11）：629-630.
作者单位：甘肃临洮，临洮县中医院