股骨转子间骨折动力髋螺钉固定失效分析（附13例报告）

【关键词】  股骨转子间骨折

    股骨转子间骨折多发生于老年人。多由于摔伤所致。股骨转子间骨折的坚固内固定应用动力髋螺钉（DHS）较多。我科自2000～2007年应用DHS治疗股骨转子间骨折中有13例失效病例，就固定失效原因做一探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科自2000～2007年应用DHS治疗股骨转子间骨折，其中有13例随访固定失效病例，男5例，女8例，年龄51～86岁。按Evans分型：Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ度3例，Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度7例，Ⅱ型3例。其中合并老年骨质疏松11例。６例拉力螺钉切出，3例侧板断裂，3例侧板螺钉撬拔，1例切口感染。

    1.2  方法  患者手术均采用半侧卧位，连续硬膜外麻醉。在C臂X线机透视下，打入135° DHS固定。术后开始行患肢股四头肌锻炼，术后1周开始患肢关节无痛活动功能锻炼，早期鼓励患者下床，患肢指导下部分负重；8～10周后根据X线检查骨愈合情况，逐步患肢负重。

    2  结果

　　本组13例患者随访6～28个月，平均18个月。二次手术固定6例，5例行人工髋关节假体置换，2例放弃治疗。

    3  讨论

　　1967年美国的Calleder［1］最早应用DHS。其优点是结构牢固，设计合理，具有滑动加压功能。螺钉近端是粗螺纹，远端有滑槽。侧钢板的套筒与螺钉相连，可在套筒内做轴向移动。有加压和滑动双重功能，增加骨折部的稳定性，减少髋内翻畸形的发生。DHS的套筒式结构可承受280 kg的抗弯应力［2］，有效地对抗内翻剪切力；随着DHS的广泛应用，由于患者的骨骼质量、骨折类型、固定物安放位置及手术设备和医师熟练操作程度等不同，出现本文所见的并发症。由于固定钢板位于负重线的外侧，内侧皮质骨的任何缺损所致内翻应力加于固定物上，可致螺钉切割股骨头，钉板交界处折断或股骨头螺钉滑出。本组６例拉力螺钉切出、55例钢板螺钉拔出与头钉位置不佳、颈干角减小、骨质疏松有关。TAD值（头钉的尖顶距）是可以独立预测头钉切出的最重要因素（不稳定骨折，骨骼质量也是头钉切出的预测因素）；TAD值小于或等于27，无头钉切出，TAD值大于45，头钉切出率增加至60%［3］。本组５例患者TAD值大于46；TAD是正位片尖顶距和侧位片尖顶距相加，去除放大因素所得的值。另外，本组11例患者年龄较大，皆合并不同程度骨质疏松因素。股骨转子间骨折根据Evans分型，Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ度骨折属于稳定型骨折，应用DHS固定效果好，DHS治疗稳定性转子间骨折疗效肯定，失效率5%［4］；本组3例病例因头顶切出所致；但对髋内翻较严重的粉碎和骨质疏松患者，特别是Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度骨折，由于小转子内后侧皮质粉碎、缺损，压应力不能通过股骨距传导，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折固定并发症高达6%～19%［4］；可见DHS并不适合所有髋部周围骨折。骨折块的有效复位，植骨固定及术后避免过早负重很重要，本组7例病例为Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度骨折，3例拉力螺钉切出，2例钢板螺钉拔出及2例侧钢板断裂；Evans分型Ⅱ型即逆转子间骨折，DHS固定系统不适合应用，现在已作为禁忌证；本组3例患者皆因为临床医师认识不足，选择固定物不当所致。对于高龄及严重粉碎合并严重骨质疏松患者，选择DHS应慎重。DHS具有动力加压作用，患者可早期下地功能锻炼，促进骨折愈合；但由于DHS不能有效防止骨折端旋转移位，DHS受力点集中在钉板结合部，负重时易弯曲或折断，特别是对于Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度骨折，不应过分强调早期下地锻炼，应根据患者的骨折类型、骨质疏松程度和手术固定情况，合理指导患者进行有效的康复锻炼。本组4例侧钢板断裂及螺钉拔出，皆由于早期负重所致。总之，对股骨转子间骨折应根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松情况和手术操作熟练程度合理选择DHS固定，合理指导患者康复，尽量减少医源性导致的DHS固定失效。

【参考文献】
  1 Harrington KD，Johnston JO.The management of comminuted unstable intertrochanteric fracture.J Bone Joint Surg（Am），1973，55:1367-1376.

2 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165-168.

3 荣国崴，王承武.骨折.北京:人民卫生出版社，2005，914.

4 Adam CL，Rodinson CM，CourtBrown CM，et al.Prospective randomized controlled triel of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric francture of femur.J Orthop Trauma，2001，15:394-400.

作者单位：262500 山东青州，潍坊医学院附属青州医院骨科