钢板拉力螺钉内固定治疗股骨粗隆部骨折

【关键词】  股骨粗隆部骨折

    自1998年11月～2006年6月，我院用钢板拉力螺钉内固定治疗股骨粗隆部骨折48例。其中39例随访1～2年，余9例失去联系。此方法简单易操作，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组获得随访的39例粗隆部骨折病例中，男28例，女11例。年龄17～81岁，其中17～20岁5例，21～59岁30例，60～81岁4例。急性损伤37例，其中高处坠落伤10例，跌伤5例，交通事故22例;2例为陈旧性损伤并内翻畸形。按照Evans标准分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例。39例中仅3例需输血。

    1.2  器材  本组病例以加压钢板、松质骨拉力螺钉、皮质骨螺钉作为内固定器材。在术前对照健侧X线片将加压钢板近端按股骨粗隆外侧弧度预弯，近端3孔适当扩大，使松质骨拉力螺钉恰能通过。

    1.3  手术方法  术前持续股骨髁上或胫骨结节骨牵引3～7天，术中患者仰卧患侧臀部垫高。粗隆及股骨干上段外侧切口。股外侧肌后缘切开、剥离后向前、内侧牵开，切开骨膜，其下钝性剥离即可显露股骨粗隆部骨折。于骨折近端向股骨颈方向打入1枚克氏针以调整股骨颈的前倾角。牵引下调整骨折部位对位对线情况。先用螺钉固定游离的小转子骨块和内侧大骨折块，以恢复内侧骨皮质结构的完整性和连续性。于粗隆及股骨上段外侧放置钢板，于加压钢板近端3孔用直径3.5 mm斯氏针向股骨颈头方向钻孔，再用直径1.5 mm克氏针探测股骨颈内孔道方向和深度，以明确孔道在股骨颈内。孔道口皮质扩大口径至4.5 mm。分别旋入3枚松质骨拉力螺钉，长度80～95 mm。骨干部分分别钻孔予皮质骨螺钉固定。术中无需X线片监护或摄片。

    2  结果

　　Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者术后均不需要外固定或牵引制动，Ⅲ 型、Ⅳ型骨折者术后应行皮牵引或“丁”字鞋制动3～4周，6周后部分负重功能锻炼。X线摄片复查均为骨性愈合。无死亡和感染病例发生；无钢板、螺钉折断或退钉病例发生；陈旧性损伤经矫形内固定手术后，纠正了内翻成角畸形。髋关节伸屈活动度良好。疗效参照黄公怡疗效评价标准［1］，本组优22例，良17例，效果满意。

    3  讨论

　　股骨粗隆部骨折是一种常见的损伤，多发生于老年人。近年来，随着交通事故、高处坠落伤或其他意外损伤的增加，此类患者明显增多，中青年患者亦不少见。股骨粗隆部骨折的治疗有保守治疗和手术内固定治疗。保守治疗使患者住院时间长，易发生骨折复位不满意，卧床时间长，髋膝关节僵硬，并发症多，老年患者死亡率高，疗效不满意。目前大多数学者主张采用手术治疗。手术可使骨折得到良好复位和牢固的内固定，患者能早期活动，大大减少了并发症，降低了致残率和死亡率。股骨粗隆部骨折手术内固定方法很多，不同的内固定方法各有其优缺点。本组方法的内固定材料简单，准备容易；松质骨拉力螺钉直径小，钉板间连接灵活，在矢状方向和冠状方向有一定范围可调节，手术易操作，不易切出股骨头颈，术中出血量少，创伤小，术中不需X线监护和摄片，缩短了手术时间，避免术者和患者接触大量X线。与动力髁钢板（DCS）或动力髋钢板（DHS）相比较，避免了螺纹钉重复操作容易产生粗隆部和股骨颈的损伤而降低内固定的强度。不需具备多套内固定器材。松质骨拉力螺钉在股骨头颈内所占的体积小，且操作简单，对其血运损伤小，减少股骨头坏死的可能。王满宜等［2］指出，内固定物的体积增大对股骨颈的血运是有害的，张亚非等［3］亦指出，内固定器材在股骨头颈所占的体积对其血运有一定影响。钢板置于张力侧，用3枚松质骨拉力螺钉近端固定牢固，形成近端锁定，具有更强的抗旋转能力，应力能得到均匀分布，符合生物力学观点，增强了支撑力，有效防止骨折旋转移位，增强了骨折压应力，有利于骨折的稳定及其愈合。但也存在不足，由于拉力螺钉抗拉应力和张应力的能力较小，另由于钉板间连接的可调节性，其角度不固定，从力学分析，术后发生髋内翻畸形的几率高于动力髁钢板（DCS）或动力髋钢板（DHS）。髋内翻畸形是股骨粗隆部骨折较严重和常见的并发症，采用其他内固定方法同样面临这一并发症。根据临床观察，术后骨折的稳定性关键在于复位。稳定的复位，同时作内固定，比单纯内固定物本身的强度增加30%，反之，如复位不稳定，完全依靠内固定的机械性能，则由于承受较大的剪应力，有可能发生内固定物在骨内移位、断裂等不良后果［4］。因此为预防髋内翻畸形的发生，必须做到：（1）术中良好的复位，维持正常的颈干角（>127°）;（2）Ⅲ型和Ⅳ型骨折术中，小转子骨块尽可能复位固定。近端内侧结构的完整与稳定可有效减轻髋内翻的发生［5］;（3）对于粉碎性骨折者，术后应行皮牵引或丁字鞋制动，适当推迟下床和负重时间，以保证获得良好的效果。有学者做过相同的治疗［6］，效果良好。钢板拉力螺钉内固定治疗股骨粗隆部骨折手术操作简单，固定可靠，内固定材料经济实用，术中可不需要X线监护或摄片，值得在基层医院推广使用。

【参考文献】
  1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349.

2 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念.中华创伤骨科杂志，2003，5:8.

3 张亚非，庞贵根，张霞.闭合复位空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折疗效分析.骨与关节损伤，2003，18（2）：85.

4 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，868.

5 莫新发，卓新明，刘先银.股骨近端解剖钢板治疗股骨粗隆下不稳定骨折.中国矫形外科杂志，2004，12（8）：596.

6 张玉福，华玉忠.塑型钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折36例.辽宁医学杂志，2005，19（3）：162.

作者单位：523819 广东东莞，东莞市大岭山医院