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【关键词】 同指带指动脉
手是人类重要的劳动和感觉器官，指端有着丰富的感觉，这对手的功能和对手的保护作用有着重要的意义，而手指创伤后末节指腹软组织缺损，造成末节指骨外露，较为常见。以往通常用邻指皮瓣、同指带指动脉逆行岛状皮瓣修复、局部皮瓣等方法治疗［1～3］，但上述方法存在着供区损伤大、需要多次手术、外形臃肿、治疗时间长，皮瓣血运、感觉及质地不佳等缺点，特别是指端感觉差，这容易造成再次受伤，我科于2005年4月～2007年7月，采用同指带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣覆盖创面软组织缺损，指端感觉良好［4～6］，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，男22例，女3例，年龄17～54岁，平均23.5岁，25例均为外伤所致。缺损面积最大2.0 cm×2.5 cm，最小0.8 cm×1.0 cm。23例为新鲜创面，其中机器冲压伤11例，电刨伤5例，绳绞伤3例，电锯伤4例，陈旧性损伤2例，这2例为冲轧伤末节指端皮肤原位缝合后坏死。25例清创后均为末节指骨外露，其中伴末节指骨粗隆以远毁损15例。末节骨折5例，甲板缺损、甲床损伤10例，其中拇指4例，示指8例，中指6例，环指5例，小指2例。
1.2 手术方法 臂丛麻醉满意后，彻底清创，修整创缘，处理末节指骨（骨折的克氏针固定，远端毁损的给予挫平残端骨折面），修复甲床，根据创面情况设计带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣形状及大小。皮瓣设计呈“V”形，顶点位于近指端血管神经上，“V”开口位于一侧创缘，皮蒂的长度以向上推移皮瓣覆盖创面后皮瓣供区能直接缝合为宜。皮瓣远端距甲缘不小于5 mm，避免损伤甲基质，皮瓣近端一般不超过中节指横纹，皮瓣腹侧切口一般不超过手指正中线，背侧切口不超过背侧正中线，切取皮瓣深及腱周组织上层，末节贴骨膜或贴远指关节囊掀起，最大可推移2.5 cm（如过大供区背侧需植皮）。沿指动脉、神经走形，即患指的侧正中线，可做锯齿状切口，切至筋膜层，游离血管神经束，保留其皮瓣连续性，带少许脂肪组织，以利回流［7］。根据皮瓣推移距离，旋转点可位于指动脉蒂的任意点，亦可至指总动脉分叉处。供区创面仔细止血，皮瓣切取后，向远端推移覆盖创面，皮瓣覆盖创面较大时，患指需稍屈曲，两侧皮肤直接缝合，锯齿状切口原位缝合。放置引流条，防皮下积血压迫血管蒂。
2 结果
25例皮瓣全部成活，无一例坏死、部分坏死或水疱生成。全部病例经过1～12个月，平均6个月随访，8例术后1个月恢复原工作，6个月后手指活动正常，血运、感觉正常，远端无压痛，血管、神经游离切口两侧皮肤感觉正常，指体饱满度与其他手指无明显改变，外观、功能及感觉患者满意，其中两点分辨率与正常皮肤相同。
3 讨论
3.1 同指带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣的解剖学基础 皮瓣指固有动脉为营养血管蒂，其位置表浅、恒定，且单根指固有动脉即可营养整个手指。神经血管周围疏松结缔组织回流方向是生理性回流，可保证皮瓣静脉血流通畅。指固有神经可作为皮瓣的感觉神经。
3.2 手术操作要点 手指侧方做侧正中线或锯齿状切口，显露指固有动脉和神经，向近侧沿长切口至适当的长度或两指固有动脉汇成指总动脉处。顺血管神经蒂在远端形成皮瓣。向远端推移，覆盖创面。
3.3 注意事项 （1）根据创面的大小需要及皮瓣推移的距离，设计皮蒂的长度，皮瓣内带指固有动脉及神经。（2）剥离血管时应将血管周围的疏松结缔组织带在血管神经蒂上，不能剥离得太彻底，容易引起血管痉挛，皮瓣静脉也不易回流。（3）解剖要仔细，防损伤指动脉、神经后造成血运及感觉不佳。
3.4 本术式的优缺点 手指创伤后末节指腹软组织缺损，造成末节指骨外露，较为常见。以往通常用邻指皮瓣、同指带指动脉逆行岛状皮瓣修复、局部皮瓣等方法治疗，但上述方法存在着供区损伤大、需要多次手术、外形臃肿、治疗时间长，皮瓣血运、感觉、颜色及质地不佳等缺点。根据血管神经束游离后弹性增加，可采用同指带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣修复，则可很好地弥补上述不足。它的优点是：（1）术后皮瓣感觉正常；（2）质地好，耐磨，颜色正常；（3）指腹饱满，外观接近正常；（4）供区损伤小，手术操作简单，无需二次手术；（5）可以早期功能锻炼。缺点：（1）皮瓣修复创面小且限于末节指腹；（2）皮纹不连续。
【参考文献】
1 陈山林，光磊，张洁，等.同指背外侧神经血管岛状皮瓣移位修复指腹缺损.中华手外科杂志，2004，20:226-227.
2 温准，隋广维.手指指腹缺损五种修复方法的比较.实用手外科杂志，2005，19：113-114.
3 朱搜，任建峰，陈华.指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损，2006，22：36-37.
4 周礼荣，王伟，李峻，等.同指顺行指神经血管背侧方岛状皮瓣移位修复指腹缺损.中华现代外科学杂志，2005，2：1156-1157.
5 周礼荣，王伟，李峻，等.同指顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损.中国修复重建外科杂志，2006，20（7）：725-727.
6 武理国，余迎浩，姜波.指背岛状皮瓣修复指腹缺损.中华手外科杂志，2006，22：218.
7 王澍寰.手外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，142-143.
作者单位：201900 上海，上海巿中冶职工医院富锦路分院手外科