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【摘要】 目的 探讨经双侧髂内动脉结扎及经双侧髂内动脉植入化疗药泵对中晚期直肠癌患者手术创伤术后恢复的影响。方法 总结68例双髂内动脉结扎并化疗药泵植入术的手术时间、出血量、术后常见症状和并发症、术后恢复等情况。结果 在直肠癌患者接受手术治疗的同时加行双侧髂内动脉结扎化疗药泵植入术，平均增加手术时间35 min，增加出血量15 ml，术后胃肠恢复时间及拆线时间无明显延长，术后常见的症状为局部不适（36.76%），无双侧髂内动脉结扎及置管相关的严重并发症出现，仅14.71%双侧髂内动脉结扎并植入药泵患者行取泵手术。结论 双侧髂内动脉结扎，对直肠癌Mile’s手术可减少输血使会阴部渗出减少，愈合加快，同时双侧髂内动脉化疗药泵的植入，便于中晚期直肠癌患者术后化疗的准备，其术中、术后对患者所致的创伤小，且并发症容易预防，应用安全。
【关键词】 直肠癌；髂内动脉；化疗泵；创伤；并发症
在我国低位直肠癌发病率高，经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s）至今仍是直肠癌行之有效，运用较普遍的手术。手术时结扎双侧髂内动脉，可以缩短Mile’s手术时间，减少输血，会阴部渗出减少，愈合加快。中、晚期直肠癌患者接受各种手术治疗的同时，为预防复发及治疗不能手术切除的肿瘤，可加行经髂内动脉植入化疗药泵的操作，以便进行局部化疗。由于药泵导管长期置留于动脉血管内及泵体留置于皮下，是一种有创的治疗模式，这种方法术中、术后是否会因为结扎双侧髂内动脉和植泵，而导致相关并发症增加患者的创伤，是区域性动脉化疗非常关注的问题［1］，我们对此进行了探讨和总结。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1997～2008年我院中晚期直肠癌患者治疗中，同时进行双侧髂内动脉结扎化疗药泵植入术者共68例（共136个化疗泵），其中男40例，女28例，平均60.52岁。手术方式为：前切除术（Dixon）24例；肿瘤切除，远端肠管关闭，近端肠管造瘘术（Hatmann）8例；经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s）20例；乙状结肠造瘘6例；未行其他治疗而单纯给予双侧髂内动脉结扎化疗药泵植入10例。
1.2 顺序与方法 总的原则是首先探查、解剖双侧髂内动脉，并将近心端带线结扎，双侧髂内动脉化疗药泵导管置入及化疗药泵泵体埋入，均放在最后过程进行。对可手术切除的肿瘤，Dixon手术先解剖双侧髂内动脉，并将近心端带线结扎，切除肿瘤后，行肠管吻合，然后再行双侧髂内动脉药泵导管置入及化疗药泵泵体的埋入；Hatmann手术和Mile’s手术，则在造瘘肠管拖出腹腔后再行双侧髂内动脉的化疗药泵导管置入及化疗药泵泵体的埋入。肿瘤不能切除需行造瘘时，则在待造瘘肠管拖出腹腔后进行。
1.3 导管植入与泵体埋藏 在骨盆入口处寻找双侧髂内动脉及输尿管在髂内动脉起始部，剪开其前方腹膜，分离出髂内动脉主干长约2～3 cm，以7、10号丝线带线结扎近心端，并显露输尿管，髂内动脉远心端前壁切开2～3 mm，将导管置入4～5 cm结扎并固定。在输尿管后方沿腹膜前间隙将化疗泵导管引出至切口附近，切开切口处皮下脂肪层置入泵体，连接好泵体与导管，并将泵体固定。
1.4 药泵的维护 化疗结束后要加强维护，以免化疗泵阻塞而失去作用，一般用肝素水每2周冲洗一次。
1.5 取泵 在局麻下取超过泵体的直切口，切开皮肤、皮下，将泵体与周围组织剥离，剪断缝线，取出泵体，导管尽量在远离泵体处切断，结扎，创口内不留残端，缝合切口。取泵的时间各不相同，一部分病人无特殊症状可长期置留体内，不用取出，当出现感染等情况，引流抗炎治疗效果不佳时要及时取出，化疗疗效满意，化疗结束时，可以取泵。
2 结果
2.1 手术时间、出血量 解剖双侧髂内动脉、输尿管，化疗药泵植入增加手术时间约30～65 min，平均增加35 min，出血量15 ml，术后恢复时间同未行置泵者相比无明显不同，术后3～7天肛门排气，伤口7～12天拆线，术后2周开始进行化疗。10例（14.71%）患者因出现疼痛、感染或化疗过程结束感觉局部不适等行取泵手术，化疗泵取出手术时间为35～70 min，平均45 min，出血量15 ml左右，伤口拆线时间7～9天。
2.2 术后恢复 双侧髂内动脉结扎后，无一例发生盆腔器官（膀胱、前列腺、子宫、附件等）缺血、坏死等情况，Mile’s手术患者无一例发生会阴部切口延迟愈合或不愈合情况，相反较未行双侧髂内动脉结扎者，盆底引流管引流量明显减少，拔管时间相应提前。
2.3 化疗泵植入术后常见的症状及并发症 见表1。表1 化疗泵植入术后常见的症状及并发症
3 讨论
在我国低位直肠癌发病率高，Mile’s术至今仍是直肠癌行之有效、运用较普遍的手术，此种手术因创伤甚大，流血过多而易致休克，手术中常规结扎双侧髂内动脉，减少了直肠及周围组织的动脉血流，因而方便切除直肠及癌肿，可使手术过程简单化，结扎供血直肠及癌肿的动脉，使血流停滞，手术操作不致癌栓转移，亦符合癌肿手术原则［2］。Abel及Appleby 1950年即提出在Mile’s手术结扎双侧髂内动脉，可使手术简单化，对盆腔邻近器官并无不良影响，Engel于1962年报道一组45例Mile’s手术，均采用双侧髂内动脉结扎，观察10年，无任何与结扎髂内动脉有关的并发症，他曾做过尸体研究，于尸体上结扎双侧髂内动脉后，再作染料注射试验和放射线盆腔血管树检查，发现盆腔骶中动脉、髂外动脉和股动脉有丰富的侧支循环。因而在结扎双侧髂内动脉后，髂内动脉所供应的膀胱、前列腺、生殖器及肌肉组织不发生任何术后并发症［3］。我院自1997年以来，对直肠癌手术采取常规结扎双侧髂内动脉至今已在68例病例中应用，未见任何并发症，采用这种方法可以减少输血，可以缩短Mile’s手术的手术时间，特别是分离盆腔和会阴部时出血很少，术后因会阴部渗出减少，因此愈合亦可加快，故具有实用价值。
中晚期直肠癌的治疗是一种综合治疗，其中局部复发和远处转移是治疗的难点。区域性动脉灌注化疗是借助化疗药泵，在体外与肿瘤局部供养血管之间建立一条化疗药物的高速通路，具有局部化疗药物浓度高、全身副作用轻的特点，可反复应用，与介入治疗相比，费用低廉，从而在中晚期直肠癌的治疗中受到重视［4］。我们共进行了68例双侧髂内动脉化疗泵植入术，并对置泵术对机体的创伤进行了总结，结果表明：该操作除部分病人需要手术取出泵体外，对机体创伤小，并发症容易预防与处理，应用安全。双侧髂内动脉化疗泵植入是术后辅助化疗的需要，临床应用表明，借助双侧髂内动脉化疗药泵进行的区域性动脉灌注化疗，可以获得更好的5年生存率，降低中晚期直肠癌的局部复发率和肝转移率。如果埋置药泵时注意固定牢靠，避免污染，保护输尿管可不显著增加患者损伤，术后恢复时间不延长，加之术后定期维护，保持泵管通畅，可以很好地发挥对中晚期直肠癌患者的作用，值得坚持与推荐。
【参考文献】
1 杨俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41例.中华创伤杂志，2006，22：331-333.
2 马超，赵凤朝，张春，等.骨盆恶性肿瘤的手术治疗.实用骨科杂志，2005，11：395-397.
3 王中凡，苗振立，杜明.双侧髂内动脉结扎在宫颈癌根治术中的临床应用.中华妇幼临床医学杂志，2006，2：40-41.
4 Franklin M,Trevino,Hemandez-Oaknin H,et al.Laparoscopic hepafic arttry Catheterization for regional chemotherapy:Is this the best current option for liver metastatic disease?Sury Endosc，2006，20:554-558.
作者单位：湖南汉寿，汉寿县人民医院普通外科