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【摘要】 目的 观察自锁髓内钉逆行固定治疗肱骨骨折及骨不连的疗效。方法 1999年3月～2007年3月采用自锁髓内钉逆行固定治疗肱骨骨折及骨不连21例，根据术后X线片观察骨折愈合情况及肩肘关节功能综合判定疗效。结果 经术后6个月～3年（平均14个月）的随访，优16例，良5例，差0例。所有骨折及骨不连均达到骨性愈合，平均骨愈合时间为4.5个月，未发生医源性桡神经损伤。结论 自锁髓内钉逆行固定治疗肱骨骨折及骨不连具有骨折愈合率高，可降低桡神经损伤的危险，对肩肘关节功能影响小、手术操作简单可靠等优点，对肱骨骨折及骨不连是比较理想的治疗方法之一。
【关键词】 肱骨骨折；骨不连；自锁髓内针；内固定
近年来，自锁髓内钉已广泛应用于下肢长管状骨的固定，其手术创伤小，固定牢靠，可有效防止旋转，病人能早期进行功能锻炼等优点已有共识。然而上肢的自锁髓内钉固定应用相对较少且有争议。我院骨科自1999年3月～2007年3月采用自锁髓内钉逆行固定治疗肱骨骨折及骨不连21例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男14例，女7例，年龄17～73岁，平均42岁，左12例，右9例。原骨折类型：横行4例，斜形2例，螺旋形1例，粉碎性7例，另外肱骨上段骨不连2例，中段骨不连4例，下段骨不连1例，原行钢板内固定4例，Ender钉加钢丝固定1例，保守治疗2例。受伤原因：摔伤12例，车祸伤9例。初次受伤时间至本次手术时间为5个月～2年，平均11个月。
1.2 手术方法 采用高位臂丛或气管插管全麻，肱骨骨折取骨折端外侧纵切口，原行内固定者沿原切口暴露骨折端取出内固定物，复位或修整不规则的骨折断端，扩髓或打通已闭合的髓腔，再做尺骨鹰嘴后正中切口，分开肱三头肌暴露鹰嘴窝，屈肘，在鹰嘴窝上方沿髓腔平行钻一骨洞，插入导针后扩髓，打入相应长度和直径的髓内针，复位牢靠后置入远端自锁针，近端置入一枚锁钉，3例萎缩性骨不连及1例有明显缺损者取自体髂骨植于其间。术后用三角巾悬吊并渐行肘关节及肩关节功能锻炼。
2 结果
根据术后X线片观察骨折愈合情况及肩肘关节功能综合判定疗效。优：骨折完全愈合，肩关节外展和肘关节屈伸动度0°～150°。良：骨折愈合但可见骨折线，肩关节外展和肘关节屈伸动度0°～110°。差：骨折不愈合，肩关节外展和肘关节屈伸动度小于90°。本组病例随访6个月～3年，平均14个月，所有骨折及骨不连处均达到骨性愈合，平均骨愈合时间4.5个月，有3例患者存在不同程度的肘关节活动时疼痛和功能受限。无医源性桡神经损伤发生。按上述标准判定优16例，良5例，差0例。
3 讨论
肱骨干骨折约占全身骨折的1%，与胫骨、股骨不同，肱骨不是负重骨，如短缩在2 cm以内，旋转和轴线畸形小于20°；其功能可很好地代偿。肱骨周围均为大肌肉包绕，丰富的血供对骨折的愈合有利，因此保守治疗的成功率大于90%，骨不连的发生率并不高。肱骨骨折及肱骨骨不连最常发生于肱骨中段。Esterhal等［1］报道46例肱骨骨折、骨不连，71%的病例发生在肱骨中段，认为这不仅与肱骨的中上段多数为管状骨的皮质骨有关，而且与肱骨的营养血管有关。
肱骨骨折与骨不连以往多采用钢板内固定治疗，AO的观点骨折两端至少各有3枚螺钉的4.5 mm宽型动力加压钢板才能提供牢固的固定［2］，并建议钢板应置于肱骨的后侧，这样可起到张力带效果，便于肘关节的早期活动。本组4例原行钢板内固定的患者中有2例使用的竟是普通4孔钢板，术后发生钢板折弯，螺钉拔出，导致骨不连。因此对需要手术治疗的肱骨骨折，选择合适的内固定物对预防骨不连的发生非常重要。骨折端的血供好坏是影响骨折愈合的重要因素之一。对原先手术失败导致的肱骨骨不连，如再次使用宽的长的加压钢板内固定，必然要剥离骨外膜及软组织，使骨断端的血供遭受严重的破坏，再加上长期不活动造成的骨质疏松，对骨不连处的骨愈合带来不利的影响。且骨折愈合后取内固定物时由于局部的解剖层次不清，容易损伤桡神经，而行自锁髓内钉逆行固定时骨外膜的血供影响较小，二次手术取内固定时其手术入路无损伤桡神经的危险，从鹰嘴窝上逆行内固定，对肩肘关节的功能影响较小，手术操作简单，Crates等［3］综合文献的报道也证实钢板内固定医源性桡神经的发生率远大于髓内钉内固定。
多数学者建议在行髓内钉内固定时应扩髓，因为扩髓后使髓腔的直径更加一致，增加骨与钉子的接触面积，提高了固定的稳定性。虽然扩髓时可破坏髓内的血供，但这是暂时的，髓内的血供很快可恢复［4］。因为扩髓形成的骨碎屑有骨诱导作用，可以促进骨折的愈合。罗先正等［5］、Foster等［6］建议仅需对萎缩性骨不连在内固定的同时采用自体松质骨移植，所有患者手术后骨折及骨不连处均达到了骨性愈合。
通常沿肱骨大结节后外侧顺行打入髓内钉，可造成肩峰下撞击症，是肱骨髓内钉固定时最常见的并发症，其最主要的原因是髓内钉的尾端没有很好的包埋在大结节内，突出的钉尾与肩峰碰撞导致肩关节疼痛和活动受限。Foster等［6］报道用Kuntscher髓内钉治疗26例肱骨骨折及骨不连，有69%的病人因发生肩峰下撞击症导致肩关节活动度减少，这可能与没有带锁装置容易造成髓内钉迁移有关，自锁式髓内钉从鹰嘴窝上逆行打入，不造成肩峰撞击症的发生，又不至于影响肘关节的正常活动。
综上所述，我们认为自锁髓内钉逆行固定治疗肱骨骨折及骨不连，骨折愈合率高，可降低桡神经损伤的危险，避免发生肩峰撞击症，手术操作简单，对肱骨骨折及骨不连是比较理想的治疗方法之一。
【参考文献】
1 Esterhal JL，Brighton CT，Heppenstall RB，et al.Non-union of the humerus.Clin Orthop，1986，211:228-234.
2 荣国威，翟桂花，刘沂，等（译）.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995，307.
3 Crates J，Whittle A.Antegrade interlocking nailing of acute humeral shaft fractures.Clin Orthop，1998，350:40-50.
4 罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计.中华骨科杂志，1997，17（4）：272-276.
5 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997，136.
6 Foeter RJ，Dixon GL，Buch AW，et al.Inttrnal fixation of fractures and nonunions of the humeral shaft.J Bone Joint surg（AM），1985，67（6）:857-864.
作者单位：新疆库车，库车县人民医院骨二科