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【摘要】 目的 评价空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折的临床效果。方法 2002年10月至2007年10月在C型臂X线机监视下牵引复位，用空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折患者56例。按骨折部位分型：头下型12例，头颈型15例，经颈型19例，基底部10例。结果 56例患者均获随访。随访12～36个月，除2例骨折不愈合，股骨头坏死，其余全部骨性愈合。平均愈合时间4～6个月。结论 骨折早期手术，满意复位，良好固定及早期功能锻炼，有利于减少并发症，促进骨折愈合，提高临床治愈率。空心加压螺纹钉是治疗股骨颈骨折较理想的治疗方法。
【关键词】 股骨颈骨折；内固定；空心加压螺纹钉
股骨颈骨折是一种常见骨折，多发生于老年人，随着人类寿命的延长，其发病率日渐增长［1］。临床治疗中存在着骨折不愈合及股骨头坏死的不良后果。我院自2002年10月至2007年10月采用在C型臂X线机监视下牵引复位，用空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折患者56例。提高了临床治愈率，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，全部为新鲜骨折，男35例，女21例。年龄35～68岁，平均60岁。左侧24例，右侧32例。致伤原因：摔伤43例，骑自行车伤9例，交通伤4例。骨折类型：头下型12例，头颈型15例，经颈型19例，基底部10例。按Garden分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。
1.2 治疗方法 入院后暂给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引，处理内科情况。多数病例伤后2～3天内手术，少数病例最迟不超过1周。手术在连续硬膜外麻醉下进行，患侧臀部垫高，有利于确定空心加压螺纹钉进针位置，保持15°前倾角。取股骨近端外侧切口，长5～6 cm，显露股骨大转子及股骨上端，在C型臂X线机监视下牵引复位。我们一般采用Leadbetter法复位，达到解剖复位或轻微过度复位。解剖复位是保持股骨距及内侧皮质骨的连续性和完整性，股骨头无前曲。轻微过度复位，即在正位X线上，远骨折端稍向内移，其内侧骨皮质托住骨折近端的内侧骨皮质，而在蛙式位X线上没有成角，这样剪应力被消除，骨折位置稳定。将平行导向器斜面贴靠股骨大粗隆外侧，通过中心孔向股骨头内钻入中心定位针，进针点位于大转子下2～3 cm，在X线下确定其在股骨颈、头的中心位置，针与股骨干成140°左右的角度，保持15°前倾角。通过平行导向器下缘前后侧孔分别钻入2根导针，位置适中，紧贴股骨距上缘，效果最好。去除平行导向器，于中心定位针上缘正中1 cm平行定位针钻入第3根导针，3根导针应达到股骨头软骨面下方，在C型臂X线机监视下，正位及蛙式位透视，确定导针未穿出股骨头，去除中心定位针。按3枚导针进入的长度决定钻孔的深度和选用螺纹钉长度，要使螺纹钉深达股骨头软骨面下0.5～1 cm。用中空钻头套入导针钻孔，再用中空丝锥套入导针攻丝，将选好的3枚空心加压螺纹钉套入导针拧入股骨颈、头，保持一定拉力，去除导针，手术完成。
1.3 术后康复 术后24 h可于床上坐起，主动练习下肢肌肉收缩。能耐受伤口疼痛后，1～2周扶拐不负重下地活动，3～4周部分负重，逐步扶拐练习行走，直至骨折愈合。
2 结果
本组56例均获随访。随访12～36个月，平均26个月。除2例骨折不愈合，股骨头坏死，二次手术行髋关节置换，其余全部骨性愈合，平均愈合时间4～6个月。
3 讨论
股骨颈骨折是一种老年人常见骨折，患者平均年龄在60岁以上，部分患者可能患有高血压、心脏病、糖尿病等全身疾病，伤后卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉血栓等合并症，死亡率较一般骨折高。手术治疗可使患者早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率。由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，从而影响内固定效果。再由于股骨头血供的特殊性，骨折后不易愈合和发生股骨头坏死的可能性较大。因此早期手术，术中解剖复位，理想的内固定，术后早期功能锻炼是治疗股骨颈骨折的要点［2］。早期治疗，有利于尽快恢复骨折处血管扭曲、受压或痉挛，改善局部血供。准确良好的复位可使骨折端紧密接触，承受较大的应力，避免术后内固定折弯变形，致骨折端错位，影响愈合。股骨颈骨折过去多采用单钉固定，如Smith-Petersen三刃钉等，滑动式内固定，如Pugn设计的135°、Massie推崇的150°钉板。主要存在着股骨头旋转、骨折端分离等并发症［3］。近年来治疗股骨颈骨折，由单一内固定物过渡到多个内固定物，是普遍共识。我们应用3枚空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折，不仅控制了股骨头旋转，而且可使骨折端加压，不易分离。本组病例伤后2～3天手术，最迟不超过1周，对移位较轻的GardenⅠ、Ⅱ型及术中经牵引可获得解剖复位的Ⅲ、Ⅳ型骨折，争取在2～3天内手术，对合并有严重内科疾病及移位明显，单靠术中牵引难以达到满意复位的Ⅲ、Ⅳ型骨折，先行皮牵引或胫骨结节牵引，均在1周内手术。因老年骨骼肌相对不同程度的萎缩，术中牵引多可获得良好复位。术中骨折复位满意后，钉体放置的位置对骨折的固定与稳定起关键作用。我们把3枚空心加压螺纹钉呈三角形拧入，下面2枚钉体尽量紧贴股骨距，使钉与股骨干成140°左右的角度，增加抗剪力。空心加压螺纹钉的加压作用使骨折断面部分嵌插，接触紧密，产生有利于骨折愈合的应力刺激，促进骨折愈合。如果术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触。手术后常规应用抗生素3～5天，不用止血药物，早期主动练习下肢肌肉收缩，1～2周扶拐不负重下地活动，3～4周部分负重，逐步扶拐练习行走，直至骨折愈合。本组56例，除2例因年龄偏大，骨质疏松严重，致螺钉松动，出现骨折不愈合，股骨头坏死，二次手术行髋关节置换，其余均骨性愈合。空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折，创伤小，出血少，能够获得坚强内固定，达到生物力学要求，是一种良好的内固定方法。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001.
2 S.Terry Canale（著）.卢世璧（主译）.坎贝尔骨科手术学.济南：山东科学技术出版社，2001.
3 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，10.
（本文编辑：齐 栩）
作者单位：464200 河南，罗山县中医院