点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂的诊断与治疗原则。方法 对我院2005年6月至2007年12月收治的34例外伤性脾破裂的诊断与治疗资料进行了回顾性分析。结果 本组患者共34例，手术治疗28例，非手术治疗6例，34例患者均痊愈出院，无死亡病例。结论 明确在外伤性脾破裂的治疗中应遵循“救命第一，保脾第二”的原则，认清及时诊断、合理治疗是挽救外伤性脾破裂患者生命成功的关键；如果患者生命体征平稳，可行非手术治疗，但应在严密监测过程中，做好随时手术的准备，一旦病情出现恶化，立即手术治疗。
【关键词】 外伤性脾破裂；诊断；治疗；非手术；手术；原则
随着社会经济日益发展，交通事故和意外事故日益增多，外伤性脾破裂的发生率呈逐年增加的趋势。脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，因其位置比较固定，在受到暴力打击后，更易破裂损伤而致大出血，危及生命。笔者就我院2005年6月至2007年12月收治的34例外伤性脾破裂的诊治资料进行了回顾性分析，现总结分析并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组外伤性脾破裂共34例，男22例，女12例，年龄最小9岁，最大73岁，平均32.5岁；致伤原因：车祸伤26例，挤压伤3例，跌伤2例，坠落伤2例，刀刺伤1例；来院方式：由“120”急救中心行院前急救后入院者28例，自行来院者6例，其中迟发性脾破裂3例（距受伤时间3～9天），入院时伴不同程度休克11例；合并伤：本组33例患者大多数为复合性损伤，其中胃肠道挫裂伤12例，肝破裂3例，肾挫裂伤2例，腹膜后血肿2例，肋骨骨折伴血气胸5例，颅脑损伤8例，四肢长管骨骨折7例，胰腺损伤1例，耻骨骨折伴尿道裂伤1例，2例合并骨盆骨折，独立损伤4例；脾损伤程度（脾损伤分级按李广华等提出的四度分类法分类［1］）：本组Ⅰ度16例，Ⅱ度10例，Ⅲ度6例，Ⅳ度2例。
1.2 症状体征及辅助检查 本组34例患者中27例患者有腹痛腹胀，11例患者有不同程度的休克表现（包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳）；本组33例患者均行腹腔穿刺，阳性22例，假阴性3例；行腹部透视22例，显示膈下游离气体者7例；行腹部彩超检查32例，提示腹腔内出血23例，包膜下血肿7例，脾实质内血肿3例；行腹部CT检查15例，显示肝脾破裂13例。
1.3 治疗及转归 本组34例，手术治疗28例，非手术治疗6例；术式选择：单纯脾切除术22例，脾破裂修补术7例，行脾部分切除术4例，脾切除后脾组织自体移植1例，术中放置腹腔引流管12例，术后48~72 h拔管，引流出淡血性液体50～200 ml；34例患者均痊愈出院，出院前常规超声检查，均无腹腔积液或脾周脓肿，无死亡病例。
2 讨论
外伤性脾破裂是腹部外伤的常见损伤脏器之一，有报道脾脏一般占腹腔脏器损伤的30%［2］。同时脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，因其位置比较固定，在受到暴力打击后，易破裂损伤而致大出血，危及生命，因此快速而明确的诊断，及时而合理的治疗是成功挽救外伤性脾破裂患者生命的关键。
2.1 外伤性脾破裂的诊断 根据外伤史、症状体征及辅助检查等对于无合并伤的单纯性脾破裂诊断较容易，对于损伤部位较多或腹穿阴性的外伤性脾破裂，容易造成漏诊或误诊。本组34例外伤性脾破裂患者中有27例来院急诊时即能确诊；漏诊4例（伴有合并伤，因患者不能提供正确病史），误诊3例（患者为迟发性脾破裂，误诊为腹壁软组织挫伤）。据此笔者认为临床医生在面对外伤患者诊断有无脾破裂时应注意以下几点：（1）详细询问病史，仔细体格检查；（2）及时行腹腔穿刺，对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗；（3）对有左上腹外伤病史或伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折患者，即使腹腔穿刺阴性者也应高度怀疑脾破裂可能；（4）在病情允许时可作超声或CT检查，超声和CT能够确诊。
2.2 外伤性脾破裂的非手术治疗原则 本病的致命因素是失血性休克，发生率较高，及时行抗休克治疗（包括建立1～2条有效的输液通道，充分扩容，吸氧，心电监护，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，正确应用血管活性药物等）是降低早期死亡的重要措施。随着人们对脾脏免疫功能和脾切除后凶险性感染（OPSI）的深入了解和重新认识，脾破裂手术不再强调只有全脾切除术是治疗外伤性脾破裂的唯一方法，而趋向于在不违背抢救生命第一的原则下，尽最大可能保留脾脏及功能［3］。笔者认为对于非开放性钝性伤，根据临床表现及超声、CT、X线等检查结果，脾损伤较浅，脾脏损伤为Ⅰ~Ⅱ度，无腹内脏器合并伤，生命体征平稳者，可行非手术治疗，但应在ICU监测生命体征的同时做好术前准备，并尽快护送至手术室，以免延误手术时机。同时积极治疗合并症。
2.3 外伤性脾破裂的手术治疗原则 外伤性脾破裂仍应遵循“救命第一，保脾第二”的治疗原则。随着脾脏免疫功能研究的进展，脾脏的生理功能日益受到重视，特别是儿童，故在条件许可的情况下尽可能保脾。目前外科保脾手术治疗部分包括：脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎术、自体脾组织移植等术式，临床医生可根据病情合理选择。笔者根据本组34例外伤性脾破裂的治疗体会认为：在外伤性脾破裂的手术治疗中，脾脏损伤属于Ⅰ~Ⅱ度者，可进行脾修补术保脾；坠落伤、车祸、挤压伤等所致的脾破裂往往合并其他损伤，易发生休克，故对于此类损伤者应果断地行剖腹探查，行全脾切除术，以止血挽救生命，并可探查有无腹内合并伤；值得一提的是在切脾术中应注意副脾的保护，它具有一定的脾脏功能。在脾切除术后应放置引流管并负压吸引，直至无液体流出后拔除。本组34例患者手术治疗28例，非手术治疗6例，34例患者均痊愈出院，无死亡病例，有12例放置引流，术后48 h内引流血性液体50～200 ml。
【参考文献】
1 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，1992，12：509.
2 付祥林，王惠，蒋跃光.创伤性脾破裂75例治疗分析.中华创伤杂志，1992，8：287.
3 李亚辉，马金生，张应洲.闭合性外伤性脾破裂65例临床治疗分析.河南外科学杂志，1995，12：200-202.
（本文编辑：齐 栩）
作者单位：457100 河南，濮阳县人民医院