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【关键词】 上消化道穿孔 误诊
胃十二指肠穿孔是一种常见的急腹症，其发病急，病情重，进展快，大部分患者临床表现比较典型，容易诊断，但在诊治过程中主观臆断，先入为主的事例仍有发生。现将我院2007年8月至2009年3月诊治2例胃十二指肠溃疡穿孔误诊为阑尾炎分析如下。以分析误诊原因，提出防范措施，包括详细询问病史、认真细致的查体及进一步完善辅助检查。
1 临床资料
例1，男，46岁，腹痛、腹胀4 h入院。患者下午5点出现上腹部疼痛，30 min后蔓延至全腹部疼痛伴大汗，感恶心、腹胀，无呕吐，故急诊入院。既往有胃炎病史2年。查体：体温37.0 ℃，脉搏106次/min，呼吸18次/min，血压125/80 mm Hg。神志清楚，扶入病房，痛苦面容，心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及右下腹有压痛及反跳痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：WBC 22.4×109/L，N 0.79，L 0.12。血淀粉酶76 U/L。X线示：未见膈下游离气体，腹部肠腔积气，以结肠积气为主。B超示：（1）右下腹肠管状回声，未见明显肠蠕动；（2）腹腔积液（少量）；（3）肝、脾、双肾未见明显异常。初步诊断为：急性阑尾炎穿孔；空腔脏器穿孔。急诊在全麻下行剖腹探查术，先取右下腹腹直肌探查切口，术中见腹腔内大量淡黄色胆汁样液体渗出，阑尾无明显炎症，遂改行上腹部正中切口，发现胃窦部有一0.5 cm大小的溃疡穿孔，行溃疡穿孔修补术，术后患者恢复好，住院10天后出院。例2，男，17岁，转移性右下腹痛2 h入院。既往无溃疡病史。查体：体温37.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸21次/min，血压110/75 mm Hg。神志清楚，痛苦面容，心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌稍紧张，全腹有压痛、反跳痛，中上腹部及右下腹明显，移动性浊音阴性，肠鸣音0～1次/min。四肢活动正常。血常规：WBC 11.8×109/L，N 0.85，L 0.10。血淀粉酶80 U/L。B超示：（1）腹腔积液（少量）；（2）肝、脾、双肾未见明显异常。X线示：未见膈下游离气体。诊断为急性阑尾炎穿孔。在连续硬膜外下行阑尾切除术，术中见阑尾微红，无水肿，无结石嵌顿，腹腔内可见淡黄色黏稠液体约200 ml。考虑为急性阑尾炎诊断不成立。遂改全麻下取上腹部正中切口，术中见十二指肠球部一0.5 cm大小的溃疡穿孔，行溃疡穿孔修补术，术后患者恢复好，住院8天后出院。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 临床症状不典型造成误诊 急性阑尾炎穿孔，发病初期腹痛常局限于上腹部，持续时间长短不一，随着漏液沿右侧结肠旁沟流至右下腹部，出现右下腹疼痛，其症状类似于转移性右下腹痛的特点。此2例病例均为空腹穿孔，且穿孔均较小，体征不典型造成误诊。
2.1.2 过分依赖辅助检查 此2例病例中腹部X线摄片均未发现膈下游离气体而否定了胃十二指肠穿孔。胃十二指肠穿孔约有20%～30%的病人无气腹征。原因：（1）穿孔小，气体自胃肠道漏出少，穿孔后即被大小网膜或邻近脏器、食物残渣堵塞；（2）发病时间太短，腹腔内游离气体少；（3）发病时间过长，气体被吸收；（4）站立位检查时站立时间短，腹腔内游离气体未充分上行聚于膈下。
2.2 防范措施
2.2.1 详细询问病史 胃及十二指肠穿孔的病人，常有胃炎及胃十二指肠溃疡病史或常感上腹部隐痛不适，反酸，嗳气等消化不良症状，且近期有加重。但仍有约10%～15%的患者没有溃疡病史［1］，而是突然发病。起病时，上消化道穿孔多表现为上腹部刀割样疼痛，腹痛剧烈，易于休克，当消化液沿结肠旁沟流至右下腹，可引起右下腹疼痛，但上腹部疼痛仍然存在，且较右下腹剧烈，而阑尾炎多起病缓慢，起病多表现为上腹部隐痛不适，伴恶心、呕吐、腹泻等症状，24 h内腹痛可转移并固定于右下腹，形成转移性右下腹痛，此时上腹部疼痛消失。
2.2.2 认真细致的查体 阑尾炎的患者多表现为右下腹固定压痛，上腹部压痛轻微或消失，阑尾炎穿孔时也常表现为下腹部的压痛、反跳痛明显。而胃十二指肠穿孔的患者常面色苍白、出冷汗，下肢屈曲或蜷曲卧位，全腹有压痛、反跳痛，有十分明显的腹肌紧张，甚至板状腹，移动性浊音阳性，肝浊音界消失或缩小，肠鸣音减弱或消失。虽然由于穿孔时间、直径、餐前餐后等因素不同，体征及病情轻重不同，但多数情况下患者上腹部压痛及肌紧张明显，当消化液沿结肠旁沟流至右下腹，引起类似阑尾炎的右下腹痛，但上腹部压痛仍然存在且较右下腹明显。
2.2.3 进一步完善辅助检查 鼻导管注气［2］对上消化道穿孔的确诊率有明显提高。采用向鼻导管向胃内注气以增加胃内气体而使更多的气体通过穿孔处进入腹腔以便X线检查使诊断明确。如诊断有困难，还可做腹腔穿刺，上消化道溃疡穿孔一般易抽到腹腔积液，量往往较多，可抽到几十毫升或更多，穿刺液外观淡黄、混浊或乳白色。急性阑尾炎一般抽出的液体压力不高，外观黏稠，成脓性，可闻及恶臭味。总之，为防止误诊，不但要熟悉上消化道穿孔的典型临床表现，还要了解不典型及少见的表现，通过详细询问病史，细致的查体及相关医技检查，全面考虑，提高警惕，消除见到转移性右下腹痛即认为是阑尾炎的先入为主的观念，以免耽误病情。
【参考文献】
1 王强，丁尔逊.胃肠外科学：新理论新观点新技术.北京:人民军医出版社，2001，123.
2 代义壮，钱玮.上消化道穿孔误诊X线膈下无游离气体46例分析.中国误诊学杂志,2003,3（7）：973.
作者单位：330001 江西南昌，武警江西总队医院普外科