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【摘要】 目的 探讨高龄股骨粗隆间骨折，Gamma钉内固定治疗的临床效果。方法 总结分析我院2005年至2008年使用Gamma钉内固定治疗65岁以上高龄股骨粗隆间骨折31例病例资料。结果 除1例术后第4天死亡外，其他30例均获得 4～32个月随访，平均18个月，骨折愈合29例，占93.8%（29/31），内固定失败髋内翻1例，占3.2%。结论 Gamma钉内固定是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法。
【关键词】 股骨粗隆间骨折 Gamma钉内固定
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的损伤之一，随着我国高龄人口的增加，发病数渐增，传统的保守治疗，卧床时间长，并发症多，护理困难，病死率高。对老年股骨粗隆间骨折近年来多采用手术治疗内固定治疗的方法。2005年至2008年和田地区人民医院骨科使用Gamma钉内固定治疗高龄股骨相粗隆间骨折取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组31例，男20例，女11例；年龄63～85岁，平均75岁；左侧18例，右侧13例；A3型3例。受伤的原因：摔跌伤23例，车祸伤5例，压砸伤2例，自发性骨折1例。合并损伤4例。合并疾病17例，占56.4%，其中心脑血管疾病4例，心、肺疾病3例，糖尿病3例，高血压6例，肾功能不全1例。伤后至入院时间：1天以内8例，2～3天19例，4～7天3例，8～15天1例。
1.2 术前准备 入院后即行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引完善各项检查，明确诊断。对合并症请相关科室专业医师会诊处理至允许或能耐受手术的程序。
1.3 手术方法 患者在硬膜外麻醉作用生效后仰卧位固定于骨科牵引床上，对患肢伸直牵引，内收，内旋在C形臂下正侧位复位满意后进行消毒铺单。对称位明显，闭合复位困难的患者行切开复位术。（1）切口及进针点：由皮外触及大转子顶点，由顶点向近端水平切开5～7 cm，钝性分开外展肌，显露大转子顶点。入口为大转子顶点的前1/3和后2/3的交界处。用棱形锥穿透皮质，进入髓腔，然后放入导针。（2）扩髓及插钉：对于老年人，由于骨质疏松，可以不扩髓。对髓腔较细、年龄较小的患者，扩髓从8 mm的弹性髓腔锉开始，以递增1 mm的髓腔锉逐渐扩大，使用亚大型Gamma钉固定，近端必须扩至17 mm，远端扩至较选钉直径大1 mm。将带连接器的主钉沿导针插入髓腔，避免使用暴力或锤击，以免发生股骨干骨折，位置满意后拔出导针。（3）拉力螺钉及锁钉：沿套管钻入拉力螺钉导针，其正确位置应是正位在股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度应位于股骨头软骨下5～10 mm。位置满意后测量所需拉力螺钉的长度，用梯形钻扩大针道后拧入合适的拉力螺钉，在导向器引导下置入两枚锁钉。最后按放防旋钉和钉盖。再次透视，以检查主钉及锁钉的位置。
1.4 术后处理 持续治疗合并症，合理应用抗生素预防感染。术后第2天可起身活动，第3天即可下床扶拐活动，骨折稳定者可轻度下地锻炼。2周后拆线，3个月复查一次X线片直至骨折端骨性愈合。
2 结果
除1例术后第4天死亡之外，其他30例均获得4～20个月随访，平均12个月，骨折愈合29例，占93.8%（29/31），内固定失败髋内翻1例，占3.2%。
3 讨论
高龄股骨粗隆间骨折的治疗，近年来越来越多的学者倾向于手术治疗［1］。因部分患者在伤前即患有心脑血管、心肺、肝肾等内分泌系统的疾病，伤后又常常卧床不起，因此它是临床上治疗较为困难的损伤。术后治疗的目的主要在于降低死亡率和减少髋内翻的发生［2］。本组31例中死亡1例，占3.2%，内固定失败及髋内翻形成1例，占3.2%，均较以往国内外报道为低。高龄患者体质虚弱，常合并多种疾病特别是心脑、心肺、肝肾、内分泌系统疾病，手术耐受性差，风险大，必须重视围术期的治疗和处理。笔者的体会是对手术时机的把握要选择在两个时段内，一是尽早，即患者入院后，经常规全身检查后，未发现并发症加重，而平时可自理者；二是择期，伤后入院晚，合并症加重者，必须经相关科室治疗调理至相对稳定后再加重者，必须经相关科室治疗调理至相对稳定后再手术，尽量杜绝为抢时间而手术。这样术后患者即可自行或在别人的帮助下早期活动，避免病情的进一步加重。在手术过程中，尽可能在内科专业医师的监护下进行。术中要重视的两个问题：一是对高龄患者的手术，要选派经验丰富动作熟练的医师施行，切口的大小要适当，动作要轻柔快速，尽早结束手术是术中减小风险的主要手段之一；二是尽量做到固定牢靠，使其能尽早下床活动，减少长期卧床的并发症。部分粗隆间骨折合并有粗隆部及股骨颈部内后侧、后侧或外后侧骨折缺损不稳定者，要尽量修复内后侧之小粗隆部骨折块、后侧骨碎块和后外侧大粗隆部的骨折块，使其复位并加以内固定。笔者认为：手术内固定后髋内翻的发生除早期不适当负重外，粗隆部内、后、外侧的骨折缺损未加以修复固定是其主要因素之一。本组31例随诊患者，除死亡1例，内固定失败髋外翻1例（占3.2%），其余29例术后2～3天就下床活动，均未出现髋内翻的发生。
（本文编辑：杨 熠）
作者单位：848000 新疆，和田地区人民医院外二科