Richards滑动加压螺钉-板内固定治疗老年股骨转子间骨折

【摘要】  目的 探讨Richards滑动加压螺钉-板内固定治疗老年股骨转子间骨折。方法 回顾性分析我院2000年2月至2008年10月收治136例老年股骨转子间骨折的临床资料，并进行疗效评估。结果 经过手术治疗136例患者，随访时间8～26个月，132例平均15.8周达骨性愈合，4例患者骨折延迟愈合，无死亡病例。结论 Richards滑动加压螺钉-板内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效满意，值得临床推广使用。

【关键词】  股骨转子间骨折 Richards滑动加压螺钉-板 内固定

    股骨转子间骨折多发生于老年人，与骨质疏松有关，占髋部骨折的65%［1］。非手术疗法常需较长时间卧床，并发症较多，死亡率高。近几年更多主张早期手术治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，加强内固定，早期下床活动，避免并发症以提高生活质量［2］。2000年2月至2008年10月，我院采用Richards滑动加压螺钉-板治疗老年股骨转子间骨折136例，取得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共136例，男60例，女76例；年龄62～85岁，平均71.6岁，所有骨折均为外伤所致，其中跌倒伤96例，车祸伤18例，其他伤22例；左侧78例，右侧58例。骨折类型（Evans分类）：Ⅰ型16例，Ⅱ型52例，Ⅲa型46例，Ⅲb型14例，Ⅳ型8例。术前进行全身情况检查中发现，有39例合并两种以上的内科疾病，其中有冠心病25例，高血压病46例，糖尿病12例，老年性慢性支气管炎28例，肺气肿15例。

    1.2  治疗方法  患者入院后即行伤肢骨牵引或皮牵引，完善各项术前检查，仔细阅读X线片以判断骨折的稳定程度、骨折类型以及骨骼质量，对合并有内科疾病者进行综合调整治疗，约1周左右即行手术治疗，麻醉一般选用硬膜外或腰麻。患者仰卧位，患侧髋部稍垫高，取髋外侧切口，依次切开各层，显露骨折部位，伤肢外展内旋，在C型臂X线机透视下通过调整膝关节的高度及髋关节的内外旋来调整前倾角，通过调整内外展的角度和牵引力量来调整颈干角，透视证实骨折对位对线正常后，髋关节中立位或外展10°～15°持续牵引。在粗隆下2.5～3.0 cm处，根据钢板角度在定位器引导下选择进针点向股骨颈内钻进导针，透视下证实导针在股骨颈中央，颈干角约呈130°，继续钻入导针至股骨头软骨下约0.5 cm处，沿导针用空心钻开口至所需深度，因老年人骨质较疏松，扩孔后无需攻丝，拧入长度适宜的Richards钉，正位透视螺钉尖端在股骨头软骨下1.0 cm为宜，安装配套的4～5孔套筒钢板，尽量使钢板与股骨皮质贴近并与股骨纵轴方向保持一致，螺钉固定钢板后，拧上尾加压螺钉。对于Ⅲ型及Ⅳ型转子间骨折，应尽可能复位小转子并予以固定。检查固定牢固后，冲洗创口，放置引流管，依次缝合各层软组织。为避免下肢静脉血栓形成，术后无需使用止血药，常规给予抗炎、镇痛、抗凝及改善骨质疏松和促进骨折愈合药物治疗。同时继续对术前合并症进行治疗。以及对术后并发症进行预防。术后24～48 h拔除引流管，无需石膏外固定及皮牵引。Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折经复位内固定后，术后第二天可行半卧位，进行双下肢肌肉等长收缩锻炼，并可随意移动患肢。2～3周持双拐下地，6～8周逐渐负重。Ⅲ～Ⅳ型转子间骨折如复位固定满意，术后功能锻炼活动程序基本同前，骨折基本愈合后方能负重行走。并定期摄X线片，如发现颈干角减少，则应停止负重行走，待骨愈合良好后再负重。

    2  结果

　　本组136例，随访时间最长26个月，最短8个月，平均随访11个月。132例平均15.8周达骨性愈合，髋关节屈曲90°～110°，膝关节和踝关节活动正常。4例患者骨折延迟愈合，其中2例为Ⅲb型转子间骨折，2例为Ⅳ型转子间骨折，考虑为小转子复位不良或固定不牢固所致。无死亡病例，无切口感染。无钢板螺钉断裂、弯曲、Richards钉退出等现象发生。

    3  讨论

　　股骨转子间骨折是老年人常见骨折之一，老年人脏器功能差，尤其是心、肺、肾功能，因此术前要综合评估，控制原有疾病，使其能耐受手术和麻醉，尤其是60岁以上的老年人伴有明显的骨质疏松症，是影响这类患者术后骨折稳定性的重要因素，也给治疗带来了一定的困难。目前对老年人股骨转子间骨折有许多治疗方法，如保守牵引治疗及手术内固定治疗。虽然股骨转子间骨折治疗现在以手术治疗为首选，但仍然有时候手术治疗不能进行而只能采取保守治疗。保守治疗相对适应证有：伤前不能行走，伤后疼痛不严重的患者；内科情况不能耐受麻醉和手术的患者等。牵引治疗是一种传统的治疗方法，一般需要2～3个月，牵引过程中，也不能保证骨折的对位和骨折稳定性的维持，在牵引期间大部分病人仍存在持续性疼痛或不适，其优点是不需要冒手术风险，但长期卧床容易使原有疾病加重，或产生褥疮、坠积性肺炎等并发症。多根骨圆针操作简单，但术后容易滑出或进入盆腔已被弃用。鹅头钉虽然操作灵活、简单，但有时会造成连接处坚固性不够而产生螺钉滑脱，以致复位和固定失败。目前应用效果最好的Richards滑动加压螺钉板，由于使用了强度较高的套筒-钢板刚性连接结构，不易破坏，滑动加压钉固定股骨头颈把持力大，固定效果较好。由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合，固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是骨矩部分可产生加压力，目前已成为股骨转子间骨折的常用标准固定方法。而对于治疗Ⅲ、Ⅳ型转子间粉碎性骨折时，小转子及股骨距骨片如不复位固定或固定不牢，早期负重仍可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或颈干角减小［3］。而对于逆转子间骨折，Richards钉-板的动力加压作用导致骨折分离而不是加压，因此逆转子间骨折的手术治疗应首选髓内固定或动力髁螺钉DCS内固定，以取得较满意的治疗效果。

【参考文献】
  1 田伟.实用骨科学.北京：人民卫生出版社，2008，450-453.

2 吴在德,吴肇汉,郑树森,等.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003,800-801.

3 朱通伯,戴尅戎.骨科手术学,第2版.北京：人民卫生出版社，2001,321-325.

（本文编辑：齐 栩）

作者单位：464200 河南,罗山县中医院