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【摘要】 目的 总结外伤性脾破裂的诊治经验，进一步提高救治水平。方法 回顾性分析2007年4月至2008年12月我院收治的36例脾破裂患者的诊断与治疗。结果 根据受伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹部超声检查结果，诊断符合率为91.67%。本组非手术治疗2例，全部治愈;手术治疗34例，治愈31例。全组共治愈33例，治愈率为91.67%;死亡1例，死于出血性休克及合并严重多发伤导致多脏器功能衰竭。结论 外伤性脾破裂行脾切除术疗效肯定，并发症率和病死率低。尽可能选择保留性脾手术。对重度失血性休克和严重多发伤患者应采取积极、合理的措施。
【关键词】 外科手术 保守治疗 脾破裂 分析
外伤性脾破裂是外科常见的急腹症，发病率在开放性损伤中约占6%，在闭合性的腹部损伤中约占50%［1］。正确而及时的诊治对外伤性脾破裂病人的救治十分重要。现就我院2007年4月至2008年12月的36例脾破裂病例进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共36例，男29例，女7例；年龄10～66岁，平均36岁；伤后就诊时间30 min～2周。致伤原因：交通事故伤15例，跌伤6例，斗殴伤4例，压轧伤4例，刀刺伤7例。脏器损伤：单纯的脾破裂18例，合并肝破裂1例，左肾破裂1例，胃肠破裂2例，腹膜后血肿7例，胰腺损伤1例，肺挫伤伴血气胸6例。合并其他系统损伤：四肢骨折11例，肋骨骨折18例，骨盆骨折2例，颅脑损伤1例。
1.2 方法与结果 2例行非手术保守治疗，手术治疗34例，治愈31例。全组共治愈33例，治愈率为91.67%;死亡1例，死于出血性休克及合并严重多发伤导致多脏器功能衰竭。
2 讨论
脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤，尤其在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位，占20%～40％［2］。由于脾切除后患者的抗感染力普遍下降，因此脾脏的生理功能日益受到重视，特别是其强有力的免疫功能。成人脾切除后发生凶险性感染（OPSI）约在1％，而儿童脾切除术后OPSI的发生率约达5％［3］。这就要求外科医生采用各种手术或非手术方法保留脾脏，所以各种保脾治疗方案在脾破裂的治疗中越来越得到重视，包括非手术治疗、脾部分切除术、脾修补+脾动脉结扎术、脾切除+自体脾移植术等，但在外伤性脾破裂救治中应坚持的原则是：根据患者不同情况采取个体化治疗方案，以“抢救患者生命为第一，保留脾脏为第二”，在条件允许的情况下尽可能保脾，特别是儿童，所以，既能控制外伤性脾破裂出血，又能维持脾脏功能的手术是当今脾脏外伤治疗发展的方向。由于脾脏储存血小板的量可达全血的1/3，加之脾破裂后血管断端收缩和脾脏本身的收缩，以及凝血块的压迫，这些因素均可造成脾破裂控制自身出血倾向［4］。这就为脾破裂非手术治疗提供了理论依据。非手术治疗脾破裂应选择损伤较轻，限于脾包膜和实质的表浅伤，或出血已自止的单纯性脾破裂，即按Gall 4级分类法的1级为指征。故对于一些单纯脾破裂而又排除腹腔内其他脏器损伤的患者可先采取非手术保守治疗，适应证如下：（1）血流动力学稳定。（2）腹痛不剧烈，无或仅有轻度的腹膜刺激征。（3）超声显示脾裂伤表浅或血肿小，腹腔内积液少。（4）腹腔穿刺阴性或仅能抽出少量淡红色血液。（5）青少年病人尽量实施保守治疗。非手术治疗的风险主要在于出血没有得到控制或再度出血。对于符合上述条件的病人采取如下措施：（1）监测BP、P、Hb、HCT,24 h以内每30 min测一次，24 h以后每小时测一次，72 h以后每4 h测一次。（2）根据血流动力学变化，随时行床边超声检查。（3）2周内绝对卧床休息，6周内避免剧烈活动。（4）72 h内禁食，72 h后改为流质或半流质，适量使用缓泻剂以保持大便通畅。（5）补液中加入止血药物和抗生素。（6）保守治疗过程中若出现血流动力学不稳定或超声检查血肿增大或脾周积液增多者，则及时手术治疗。本组2例病人保守治疗成功。目前非手术疗法已成为脾外伤的重要治疗手段之一，尤其对于儿童［5］。外伤性脾破裂病人的手术治疗，迄今为止大多数以全脾切除为主，本组病人也不例外。目前脾切除后免疫功能低下已引起外科学界的广泛关注，保脾意识正逐渐增强，对保脾要求也越来越高，尤其对儿童。笔者主张根据脾破裂程度，结合病人的情况，严格掌握各种适应证，采取不同的手术方法。脾外伤分四级（Gall 4型），对1、2、3级脾脏损伤比较轻微者，视脾损伤的情况采用单纯缝合，辅以大网膜、明胶海绵压迫、蛋白胶封填、网套法、捆绑法等，可以修补的尽量修补，保留脾脏。对于保留的脾脏一定要妥善处理，既要止血严密，防止术后再出血，又要保留血供，以免脾坏死。对于广泛脾裂伤或腹内脏器合并伤及病理性脾，均宜做全脾切除术。合并胰脾损伤者感染的机会很大，不宜采用脾保留术。年龄在60岁以上合并脏器功能不全者，以脾切除为宜。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂，有学者主张将脾切成小薄片移植于大网膜囊内，总量占原脾的1/3，以恢复脾功能。这种做法在儿童中已较为肯定。在成人，因暴发型感染的发病率不超过1%，实际价值尚无统一意见［6］。
【参考文献】
1 张贤飞，陆全健.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志，2000，20（4）：237.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，959.
3 朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择.中华肝胆外科杂志，2004，10（5）：348.
4 吕德明.胰腺和脾脏外科疾病的超声诊断.中国实用外科杂志，2001，21：190-191.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，959.
6 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，1.
作者单位：841900 新疆，且末县人民医院